腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理.doc

腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理
感染途径
外源性感染:腹腔感染的主要途径是外源性感染,即细菌经透析导管跨过腹壁而入腹腔。最常见的感染原因是操作技术不良,连接导管与腹透管在拆接时污染。透析导管出口处感染和隧道感染时,皮肤表面细菌通过腹透管周围进入腹腔。
内源性感染:腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁,进入腹腔而引起感染。
血源性感染:细菌透过血液从远距离播散到腹膜所引起感染。这条途径较少见。
上行性感染:女性病人经阴道逆行感染,但所知较少。一些念珠菌性腹膜炎可能经阴道逆行感染。
     当病人透析液开始浑浊,出现腹痛时,绝对要注意:是否出现腹膜感染。
临床表现与诊断
腹膜炎最早临床表现为透析液混浊,有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵入腹
腔,引起腹膜炎的潜伏期为24~48小时。持续性腹痛也是常见症状。一般表皮葡萄球菌性腹膜炎,腹痛较轻;而金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌性腹膜炎,腹痛较剧;部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重,常表现为局限性或广泛性。多数患者有发热,低(中)度发热常见,少数患者高热,伴寒战、败血症者罕见。据文献报道腹膜炎时透析液混浊99%,腹痛95%,腹部压痛80%,腹胀70%,发热40%,恶心和呕吐15%,%,呃逆3%,%。
腹膜炎的诊断主要根据临床表现、透出液常规和实验室病原学检查。
具备下列3项中的2项即可诊断为细菌性腹膜炎
①腹膜炎的症状及体征:在透析中出现腹痛,腹部有压痛及反跳痛,透析液混浊。
②腹透液常规:白细胞数>100/mm3,其中中性粒细胞数>50%。
③透出液革兰氏染色或培养后证明腹透液中有细菌存在。
腹透液标本的留取方法:液体在体内留存大于4小时,未添加任何抗生素成分,以免误导检验报告,影响治疗。最好是发现混浊的第一袋液体。常规检查液体量不少于10ml,细菌培养液体量不少于20ml(注意无菌操作)。
     治疗:根据细菌培养的不同结果,采取不同的治疗方案。
常规治疗
经验性治疗首先推荐使用第一代头孢菌素。由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔,为防止纤维素的形成,减少腹腔的粘连,在每次更换腹透液时应加入肝素钠(10mg/2L)。
细菌培养为革兰氏阳性菌如果为肠球菌,停用第一代头孢菌素(头孢噻吩钠或头孢唑啉)和头孢噻甲羧肟,改用氨苄青霉素。根据药敏,如有需要可加用其他抗生素如氨基糖甙类,由于肠球菌通常来源于胃肠道,因而应充分考虑到腹腔内病变的可能。
如果细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,则抗生素的选择应根据其对甲氧青霉素的敏感性而定。如对甲氧青霉素敏感,可继续使用第一代头孢菌素,停用头孢噻甲羧肟;如果疗效欠佳,可同时加用利福平口服。如为耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,则可在加用利福平的同时,将头胞菌素改为克林霉素或万古霉素。
若致病菌为肠球菌或金黄色葡萄球菌以外的其它革兰氏阴性菌,以表皮葡萄球菌最为常见,则应首先停用头孢噻甲羧肟。如果经验性治疗临床症状已明显改善,可以继续使用头孢唑啉或头孢噻吩钠单一治疗。但如果治疗无效,则应考虑改用克林霉素或万古霉素。
细菌培养为革兰氏阴性菌如果培养出单一的对头孢噻甲羧肟敏感的革兰氏阴性菌,停用第一代头孢菌素。头孢噻甲羧肟必须在体外药敏结果的指导下应用。若培养结果