消防安全检查申报表
(供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用)
申报单位
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
联系人
联系电话
申报事项
□公众聚集场所使用或开业前消防安全检查
□大型群众性活动举办消防安全检查
场所或活动名称
地点
拟定使用、开业
或者举办日期
占地
面积
建筑
面积
建筑物耐火等级
座位(人)或推位数
安全出口数量
是否经消防设计审核合格
□是审核时间: 年月日□否
是否经消防验收合格
□是验收时间: 年月日□否
疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定
□是□否
消防设施:
□室外消火栓□室内消火栓
□自动喷水灭火系统□干粉灭火系统
□泡沫灭火系统□水喷雾灭火系统
□气体灭火系统□火灾自动报警系统
□机械防烟设施□机械排烟设施
□应急广播□应急照明
□消防电梯□消防控制室
灭火器
其他设施:
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定□是□否
需要申报的其他情况:
附送材料目录:
(申报单位公章)
年月日
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个
工作日报公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。
四:需随本表附送的材料:
1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、其他需要提供的材料
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