烧伤深度对病人休克期补液量影响.docx

上海交通大学
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烧伤深度对病人休克期补液量的影响
前 言
烧伤休克是重度烧伤早期的严重并发症之一,以有效循环血量不足为特点,继而导致微循环灌注不良,发生多脏器功能不全,甚至死亡。成人烧伤面积超过 20%TBSA、小儿超过 10%TBSA 的患者,都有发生休克的危险。随着复苏方法、监测手段的不断进步,烧伤后休克所导致的死亡率较上世纪相比已显著降低,然而休克期依然是大面积烧伤患者所要渡过的一道难关,不恰当的抗休克治疗会造成不同程度的细胞、组织、器官损伤,全身炎症反应综合征(SIRS)发生的几率显著增加, 对后续病程产生不利影响。
烧伤休克的主要发生机制是血管通透性增加,血管内液体向组织间隙渗出,尽管目前存在各种针对休克的治疗手段,包括降低血管通透性和增加组织对缺氧耐受性的药物,但及时的补液复苏依然是至今最有效、应用最广泛的抗休克治疗手段。国内通常使用胶晶体液公式进行复苏。胶体包括血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉、凝胶和右旋糖苷等等,血浆是目前使用最广泛的胶体,由于严重烧伤后主要丢失的体液为血浆,因此补充血浆最直接、也最符合生理需要;人体白蛋白并不推荐使用,研究发现使用白蛋白并不能降低病人的死亡率[1,2],其次,烧伤后恢复正常的白蛋白水平几乎不可能,,才考虑补充白蛋白[3,4];羟乙基淀粉易引起肾功能衰竭、水肿回吸收障碍[5];凝胶和右旋糖苷易引发过
敏反映。在实践中我们发现,与晶体相比,胶体液因其有较高的渗透压,能在循环中保持更长的时间,对扩容有更好的作用[6],同时,也能降低腹腔间隙综合征(ACS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肾功能衰竭的危险[7,8,9,10]。
补液复苏以补液公式为基础,并根据休克期病人监测结果及时调整补液量。起先,休克的监测指标以维持生命体征的稳定为主,但在治疗过程中发现,仅维持生命体征的稳定并不能提高病人的生存率。之后人们发现,以尿量作为监测指标能间接反映循环系统的变化,尽管尿量不是一个非常精确的监测指标,且一度受到质疑,
但仍不失为简便有效的监测手段,而得到广泛使用[11]。随后,有创监测手段诸如: 中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压以及平均动脉压等反映循环功能的指标相继出现。但经研究发现:大面积烧伤病人休克期要使这些指标接近正常,需要的补液量会大大超出公式计算量[12],而有创监测受腹内压等其他因素的干扰较大。文献报道:通过肺动脉导管等参数的监测及指导补液量并不能显著降低烧伤病人的死亡率[13,14,15,16]。此外,有创监测所用的导管插管会成为全身感染的途径之一。因此, 有创监测往往使用在一些特殊情况下,比如老年患者以及对常规治疗手段效果不佳的病人。目前,除尿量之外,对大面积烧伤病人休克期的其他监测指标都缺乏有力的证据证实其有效性。
从世界上第一个烧伤休克期复苏补液公式— Evan’s公式开始,无论是使用胶晶体液还是单纯使用晶体液的公式都由病人体重和烧伤面积这两个参数乘以补液系数得出补液总量。这也反应了体重和烧伤面积对补液量有重要的影响。随着临床经验的积累和研究的深入,我们发现了其他影响休克期补液量的因素。研究显示:病人体重指数(BMI)、病人体表总面积等参数对复苏补液量的影响尚存在争议;创面的深度、延迟复苏、吸入性损伤以及患者年龄等因素对复苏补液量有影响。第三军医大学的黄跃生[17]提出针对延迟复苏的烧伤休克期补液公式:第一个24h 预计补液量(m1)
= TBSA( %) ×体重(kg) × + 水分2000mL , 胶体与电解质之比为1∶1。在血流动力学监护下,复苏的前2h 将第一个24h 液体总量的1/ 2 快速补入;第二个24h 预计补液量(m1) = TBSA ( %) ×体重(kg) × 1