现场审核记录.doc

现场审核记录
审核组
第一组
审核时间
2003/3/11
审核科室
外科
组长签字
陪审人签字
审核内容:
换用新表格,取消医嘱本后医护文书书写情况。
针对市局通报会上我院存在的质量问题,落实整改措施。
重申医保工作纪律,严禁口头医嘱,严禁漏掉医嘱。
审核发现:
医嘱有涂改现象。
医嘱排列顺序不对,医嘱项目填写不全。
一般护理记录单有涂改,忘记签名。一页中有多个年份。
,每执行一次,开临时医嘱。
输血前检查项目不全。
不合格类型: 体系性效果性实施性
审核发现1属于实施性不合格
审核发现2属于实施性不合格
审核发现3属于实施性不合格
审核发现4属于体系性不合格
审核发现5属于体系性不合格
审核发现1的纠正措施:
医嘱不允许有涂改现象,如果有写错的医嘱,应用红笔写取消,并签全名。
审核发现2的纠正措施:
要求科主任组织科室人员认真学习医疗护理文书书写规范,认真书写,项目要填全。
审核发现3的纠正措施:
,要求护士认真书写,不允许涂改,尽量不出现写错现象。
审核发现4的纠正措施:
审核发现1的纠正措施:
现场审核记录
审核组
第二组
审核时间
2003/6/9
审核科室
内科
组长签字
张峰
陪审人签字
审核内容:
1、检查三卡是否相符。
2、问病人是否知道责任护士的姓名、饮食等。
3、查治疗室的分区及物品摆放。
4、基础护理
5、毒、麻、贵药品的管理。
审核发现:
1、无护理本,床头牌、一览表、护理本不相符。
2、查病人3名,不知护士的姓名、饮食。
3、消毒液不够量。
4、基础护理未做。
5、有均区内放有液体及药物。
6、治疗室内放有拖把。
不合格类型: 体系性效果性实施性
审核发现1属于实施性不合格。
审核发现2属于效果性不合格。
审核发现3属于实施性不合格。
审核发现4属于实施性不合格。
审核发现5属于实施性不合格。
审核发现6属于实施性不合格。
审核发现1的纠正措施:
建立护理本,三卡必须相符。
审核发现2的纠正措施:
工作可能作过,但病人没有记住,要求再细心些,再次检查时,要求病人能知道责任护士的姓名,饮食、护理等。
审核发现3的纠正措施:
要求消毒液应浸过无菌持物钳轴节以上2-3cm。
审核发现4的纠正措施:
通知总务科给买指甲钳,领到指甲钳后,责任护士要亲自去做基础护理,每周为病人洗头、洗脚、剪指甲一次。检查时问病人,查看病人。
审核发现5的纠正措施:
由于工作的特殊性,通知总务科给解决一张桌子,有菌区与无菌区必须分开。
审核发现6的纠正措施:
治疗室内不应放置拖把,拖把应定点放置,并有明显的标记。
所有检查的不合格项,本周内解决。
现场审核记录
审核组
第二组
审核时间
2003/6/9
审核科室
外科
组长签字
张峰
陪审人签字
审核内容:
1、检查三卡是否相符。
2、问病人是否知道责任护士的姓名、饮食等。
3、查治疗室的分区及物品摆放。
4、基础护理
5、毒、麻、贵药品的管理
审核发现:
1、护理本、床头卡、一览表不符,有的病人出院后,床头卡未撤,有的病人住院几天无床头牌。
2、问病人不知责任护士的姓名、饮食及护理。
3、毒、麻、贵药品使用无登记。
4、基础护理未做。
5、抢救药有过期。
不合格类型: 体系性效果性实施性
审核发现1属于实施性不合格。
审核发现2属于效果性不合格。
审核发现3属于实施性不合格。
审核发现4属于实施性不合格。
审核发现5属于体系性不合格。
审核发现1的纠正措施:
工作再认真些,出院时,床头卡必须撤,新入院必须建立床头卡,三卡必须相符。
审核发现2的纠正措施:
工作可能作过,但病人没有记住,要求再细心些,再次检查时,要求病人能知道责任护士的姓名,饮食、护理等。
审核发现3的纠正措施:
将毒、麻、贵药的使用登记建立起来。
审核发现4的纠正措施:
通知总务科给买指甲钳,领到指甲钳后,责任护士要亲自去做基础护理,每周为病人洗头、洗脚、剪指甲一次。检查时问病人,查看病人。
审核发现5的纠正措施:
与药房有关的可协调解决,但过期药不能再用。必须撤掉。
现场审核记录
审核组
第一组
审核时间
2003/3/11
审核科室
外科
组长签字
陪审人签字
审核内容:
审核发现:
不合格类型: 体系性效果性实施性