门诊病历与处方书写规范
郧县医院姜林虎
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。
9、病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录
门急诊病历格式与说明
病历使用
1 病历封面信息栏由患者或代理人填写,病历内容首页由首诊医生填写
2接诊医院每次记录病史时,接诊医生须在通用病历的上方注明就诊医院的名称、就诊科别、就诊时间(具体到分钟)患者先后到同一医院不同科室或不同医院就诊时,接诊医生须另期一例记载病历
3 接诊医生要严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省病历书写规范》的要求书写病历,病史祥室,字迹清晰
4法规政策对使用麻醉药品和第一类精神药品的病历管理有特殊规定的,按个他执行
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。
病历内容
就诊医院: 就诊科室:
就诊时间: 年月日时分
主诉:
现病史:
既往史:
体检:
辅助检查结果:
初步诊断:
治疗意见:
医师签名:
医师签名
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