山东省住院病历质量评价标准.doc

山东省住院病历质量评价标准(总分100分,)
一、书写基本要求: 5分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
一、
书写
基本要求
1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
5
单项否决
2、病历内容客观,不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分\处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求
1分\处
4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。
修改不规范
\处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
记录不符合要求
\处
6 规范使用医学术语;字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页.
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定
\处
二、入院记录:20分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
扣分分值
入院记录
入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1

填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
1

2、主诉
(1)不超过20个字,能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断
2
1
(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3、现病史
(1)、与主诉相符
与主诉不相关、不相符
5
2
(2)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况
(4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
每项内容记录不符合要求

(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
(6)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史
个人史
婚育史月经史
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
2
1/项
记录有缺陷

2、记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1/项