长沙市精神卫生专业病历书写最基础规范.ppt

长沙市精神卫生专业病历书写基本规范(试行)
质控科
总则
一、前言
第一条根据《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》、卫生部《电子病历基本规范》(2010年版)、世界卫生组织《精神与行为障碍分类》(下称ICD诊断系统)、湖南省《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》(2010版))有关要求,结合精神卫生专业病历要求,长沙市精神疾病诊断与治疗质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。
第二条精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历
总则
第三条精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条精神科病历书写是医疗、科研、教学的基础资料,不仅反映患者的病情发展与转归,也反映了医疗质量和业务技术水平。在涉及医疗纠纷时,病历信息有助于判定法律责任;在社会医疗保险制度实施中,病历是支付医疗费用的重要依据。
第五条精神科病历的规范化书写是培养精神科医师科学的思维方式,提高其业务技术水平,考核其实际临床工作能力的途径和标准。
基本要求
第六条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第七条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第八条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第九条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本要求
第十条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。'
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第十一条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当用红墨水钢笔或水笔,修改后上级医师应签名、注明修改日期,并保持原记录清楚、可辨。
基本要求
第十二条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
第十三条按照有关规定,对某些特殊检查和治疗需取得患者同意方可进行医疗活动。医疗保护住院患者,应由承担医疗看护职责的监护人签署同意书。
告知病情、注意事项、请假离院等需监护人同意的应记在谈话记录单上,记明告知内容、注意事项,请承担医疗看护职责的监护人签名。
第十四条住院检查报告粘贴
,粘贴整齐;
,阳性结果用红笔标注;阴性结果用蓝笔标注;
;
基本要求
第十五条住院病历必须按顺序排列整齐,页眉的姓名、住院号、编号等必须填全。
第十六条运行病历排列要求:
体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
门诊病历书写要求及内容
第十七条病历封面的填写
1. 门诊病历封面由就诊者或近亲属填写。预检处核对项目,要求填写者如实、完整、清晰填写,疑问之处及时澄清。
2. 诊断栏由诊断复核医师填写;药物过敏史栏由采集或发现过敏史的医师填写。
门诊病历书写要求及内容
第十九条复诊病历要求和内容:
1、明确记录有否陪诊者,有陪诊者应明确记录与就诊者关系。
2、采集自上次门诊以来精神状况的变化、治疗过程、疗效及不良反应;及时记录有否躯体疾病及目前治疗情况。
3、有关精神检查的基本内容、典型的精神症状应以记录就诊者的原话为主。
4、患者长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响的药物,应定期复查血常规、肝功能和心电图或根据需要增加其他辅助检查项目。
5、明确诊断者,可根据病情和患者要求给予一个月以内的病假。可提出住
院建议,并记录陪诊者意见,必要时请陪诊者签名。