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镇静镇痛常规
重症患者镇静常规
判断患者目前的精神状态,如存在焦虑、躁动等需要处理的情况,则需要进行镇静治疗。
使用评分系统对患者的意识状态进行评估,如Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)以及肌肉活动评分(MAAS)等方法。
表1 Ramsay镇静深度评分
状态
临床症状
分值
清醒
焦虑或易激惹,或不安,或两者都有
1
清醒
能合作,定位感好,平静
2
清醒
只对指令应答
3
睡眠
对眉间轻扣或大的听觉刺激反应轻快
4
睡眠
对眉间轻扣或大的听觉刺激反应迟钝
5
睡眠
对眉间轻扣或大的听觉刺激无反应
6
表2 SAS镇静深度评分
状态
临床症状
分值
不能唤醒
对伤害性刺激无反应或有轻微反应,无法交流或对指令应答
1
非常镇静
对身体的刺激能唤醒,但无法交流或对指令应答,能自发移动
2
镇静
能被唤醒或轻摇唤醒,但随后又入睡,能对简单指令应答
3
安静和合作
安静、易醒、能对指令应答
4
激惹
紧张、中度激惹、试图坐起、口头提醒能使其平静
5
非常激惹
尽管经口头提醒仍不能平静,咬气管导管,需要固定患者肢体
6
危险性激惹
患者试图拔除气管导管或输液管、攀越床栏,攻击医护人员、不停翻滚,对伤害性刺激无反应
7
表3 MAAS镇静深度评分
状态
临床症状
分值
无反应
对伤害性刺激无反应
0
只对伤害性刺激有反应
对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向,或移动肢体
1
对唤名或触摸有反应
睁眼或皱眉或转头向刺激方向,或在大声唤名或被触摸时移动肢体
2
安静和合作
无需外界刺激,患者能自发活动和有目的地调整被单和衣服,能对指令应答
3
静息和合作
无需外界刺激,患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服,能对指令应答
4
激惹
无需外界刺激,患者能自发活动和试图坐起或将肢体移出床外,不能可靠地对指令应答
5
非常激惹
无需外界刺激,患者能自发活动,试图拔除气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏,不能按指令平静
6
对焦虑、躁动的患者进行处理与治疗
非药物治疗:去除引起患者焦虑与躁动的原因(见表4),包括保持患者舒适,提供充分镇痛,完善环境,让患者充分了解所做治疗的目的与意义。
表4诱发ICU患者焦虑的刺激源
报警声音
呼吸机,监护仪,泵
丧失工作能力
认为自身康复的可能性小
失眠
情绪和环境等因素影响
与亲人分离
不能有亲人长时间陪伴
仪器设备
呼吸机、CRRT等治疗设备改变正常生理状态
监护仪
变化的数字以及声音
人员频繁走动
造成清醒患者情绪紧张
噪声
影响情绪及睡眠
疼痛
手术刀口,有创操作,侵入性装置
物理治疗
引起疼痛与不适
室内温度
通常太高
吸痰
过于频繁
药物治疗
药物选择:主要以苯二氮卓类及丙泊酚为主。短期镇静(<3天)主要选择丙泊酚与咪达唑仑;长期镇静(>3天)可选择劳拉西泮。
给药方式:应以持续静脉输注为主,首先应给于负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道和肌内注射多用于辅助改善患者的睡眠;间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。
效果评价:无论采用何种镇静药物,采取何