朝阳市中心医院
徐洁湜
病历规范书写与管理
病历的概念
2002年8月16日发布的《病历书写基本规范(试行)》
病历的概念:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。(第1条)
病历书写的概念:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。(第2条)
病案在医学中的作用
病案不但是医师对疾病诊断过程中的全面记录,又是医疗、教学和科研的宝贵资料。而且是监控、检查医院医疗工作、进行科学管理的重要依据。
病案质量,不仅是反映经治医师临床工作水平(临床思维是否科学、基本功是否扎实、观察病情是否细仔、工作作风是否严谨)的重要方面之一,也是反映一个科室、一个医院总体医疗质量的重要内容之一。病案质量又是医疗质量的体现,它集中地反映出一所医院的医疗技术管理水平
病案书写的基本训练
是青年医师成长的必由之路
写好病案是临床医师的重要基本功
假若我现在是医学生 张孝骞
学习临床,首先要熟练地掌握诊断技术,包括病史采取,物理诊断和常规实验检查,其中病史最为重要,如果采取得法,至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索。较高质量的病史应是:系统、完整、翔实而不过于繁琐。
为了写好病历,长期认真地练习是必要的。
写大病历是练习的开端,这一阶段最为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务百忙之中也能如条件反射般运用,这时虽没有大病历的形式也自然不会漏掉病史的任何要点。这个练习只要持久地进行,会越练越精的,希勿等闲视之。
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。
重新审视病历的功能和作用1
重新审视病历的功能和作用2
当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规定了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。
重新审视病历的功能和作用3
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的根据
医保付费凭据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历的证据价值
书证的证明力一般大于其他物证
病历属于书证
病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
《关于民事诉讼证据若干规定》第77条第1项:国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证
病历在医疗事故技术鉴定中的作用
医疗事故技术鉴定的本质
医疗事故技术鉴定的主要依据
医疗事故鉴定与病历的关系
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