赣州市工伤保险工伤医疗管理办法.doc

赣州市工伤保险工伤医疗管理办法
(征求意见稿)
第一章总则
第一条为做好职工工伤医疗管理工作,保障工伤职工获得及时、合理、优质的医疗服务,制定本办法。
第二条本办法适用于本市范围内所有参加了工伤保险的用人单位和职工。
第三条工伤保险经办机构、有关医疗单位和用人单位应当严格按照本办法规定,共同做好职工工伤医疗管理工作。
第二章定点医疗
第四条职工工伤医疗,实行定点医院制度。工伤保险定点医院系指为本市参加工伤保险职工提供工伤医疗服务的医疗机构;由市劳动保障行政部门根据本市实际情况及有关规定,对医院进行资格认定,工伤保险经办机构以签订服务协议的形式确定定点医疗服务机构、康复机构、残疾辅助器具安装供应机构。
第五条定点医疗原则:用人单位职工发生事故伤害,应及时将伤者送往定点医院治疗。因就近抢救送往其他医院的危急伤员,待伤情相对稳定后应立即转往定点医院,遇伤情不能转院或在外地医院抢救的,需及时报告工伤保险经办机构审核批准。
第六条定点医院设立专门的工伤就诊窗口,优先安排工伤职工入院治疗。入院手续按医院规定办理。同时,实行工伤急救制度,设立工伤急救值班电话,接到工伤报告后做好抢救准备。做到及时抢救,有效治疗,降低伤残程度,减少死亡。
第三章转诊、转院
第七条转诊、转院原则:工伤医疗实行分级医疗和逐级转诊制度。市内不得转往非定点医院,市外不得转往各类职工医院、中外合资医院、非公办医院及社会办专家门诊、诊所。
第八条因伤情或定点医院条件,需转本市其它医院治疗的,须由定点医院副主任以上医师或科主任签署意见,经医保科审查同意后方可办理转院。原则上限转上级工伤保险定点医院或有关专科医院。
第九条因伤情需要转诊到外地治疗的,应当填写《工伤职工转诊赴外地医疗申报审批表》,经定点医院及本人单位签署意见后,连同医院病历、诊断证明等材料报市工伤保险经办机构办理批准手续。转外地治疗时间一般不超过30天,超过30天的必须到市工伤保险经办机构办理延期手续。
第四章医疗管理
第十条工伤就诊,医疗终结后由用人单位先与医院结算,再凭医疗费原始发票和医院诊断证明及费用明细清单、市劳动保障行政部门作出的工伤认定决定书、工伤保险经办机构规定的其它材料等到市工伤保险经办机构报销有关费用。
但根据《工伤保险条例》第十七条的规定,用人单位未在自职工发生事故伤害之日起30日内提交工伤认定申请,在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用则由该用人单位负担。
第十一条工伤医疗应当遵循以下原则:
(一)国产常规药品能达到治疗目的,就不用进口、特殊药品;
(二)常规检查、治疗能达目的,就不用特殊检查治疗;
(三)一种检查能明确诊断,就不用其它检查。
第十二条工伤治疗所需费用必须符合《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《赣州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《赣州市城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围和支付标准管理暂行办法》、《赣州市医疗保险体内转换人工器官、体内置放材料及特殊一次性医用材料目录和报销最高限价》规定标准执行。国家颁布工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准后,执行国家标准。工伤急救的用药可除外;外购药品需经医院医保科审核批准。
第十三条因工伤病情需做CT、核磁共振等特殊检查、特殊治疗及使用进口、贵重药品的,应填写《工伤职工特殊检查、治疗、贵重药品使用申请表》,由定点医院签署意见,报市工伤保险经办机构审查同意。
工伤抢救需做特殊检查、治疗的,可先行检查、治疗,再补办手续。
第十四条特殊检查、治疗项目如下:(1)动态心电图;(2)CT和ECT;(3)核磁共振;(4)高压氧舱治疗;(5)彩色多普勒;(6)其它费用高于200元的物理检查治疗。进口、贵重药品指单价100元以上的药品。国家规定的自费药品费用自理。
第十五条工伤住院按普通病房标准报销。工伤病情严重需住监护病房(复苏室、U等)的,必须严格掌握适应指征。病情缓解,生命指征及监护、监测指标稳定24小时,符合离室条件者,应当及时转入普通病房。凡未按本办法规定,住超标准病房的,按普通病房标准计费报销。
第十六条工伤职工在医疗期间同时治疗非工伤疾病所发生的医疗费用不能列入工伤保险医疗费用支付范围。
第十七条未经物价和卫生管理部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品的医疗费用,不能列入工伤保险医疗费用支付范围。
第十八条工伤职工旧伤复发需再进行治疗的,应及时填写《工伤职工旧伤复发治疗报告书》,由定点医院进行旧伤复发诊断,签署医生及医院意见后报市工伤保险经办机构备案审查。旧伤复发治疗遵循定点医院原则。旧伤复发医疗费用按工伤保险规定报销。
第十九条职工工伤医疗终结后,因日常生活或就业需要安装残疾辅助器具的,应填写《工伤职工残