小 儿 胃 肠 外 营 养说明.ppt

小儿胃肠外营养
广东医学院附属医院儿科敖当
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概述
对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿,可经静脉途径给予所需营养物质,包括热卡、必需氨基酸、不饱和脂肪酸、矿物质、微量元素、维生素和水分,称为全胃肠外营养(total parenteral nutrition TPN ),又称全静脉营养。如患儿可经胃肠道获得部分营养物质,尚需经静脉补充不足部分,称部分胃肠外营养(partical parenteral nutrition PPN )。
1968年,美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养(PN)的实验及临床资料。
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适应症:经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%,或预计不能经肠道喂养3天以上。

禁忌症:
休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液。
严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂;血浆TG>(200mg/dl)时暂停使用脂肪乳剂,直至廓清;血浆胆红素>170μmol/L(10mg/dl)时慎用脂肪乳剂。
严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸
严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。
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实施途径
外周静脉
优点:简便安全,全身继发感染少见。
缺点:需反复穿刺,%(渗透压
≤900mmol/L),难以提供足够热卡;随着葡萄糖浓度
升高,刺激性增大,静脉炎发生率增加。
多用于PPN或短期TPN患儿。

中心静脉
优点:置管时间长,可输入高渗液体(30%葡萄糖)
缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等
注意:导管需专人管理,不允许经导管抽血或推注药物;严格无菌操作,每24h~48h更换穿刺点敷料。
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实施途径
经周围静脉进入中心静脉()
由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。
优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。
缺点:护理不当可引起导管阻塞、感染等并发症。
注意:需由经培训的护士、麻醉师或医生进行,置管后需摄片定位;置管后严格按护理常规操作与护理。
脐静脉插管
优点:操作简单,可迅速建立给药通道。
缺点:插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统压力增高,影响血流,导致肠管缺血及坏死可能。
注意:插管需由经培训的有经验的医生进行,置管后需摄片定位,置管时间不超过10天。
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输注方式
多瓶输液 
氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后,以Y型管
或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点:适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点:工作量相对大,易出现血糖、电解质紊
乱,且不利于营养素充分利用。
注意:脂肪乳剂输注时间应>16小时。

全合一(all in one)
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进
行输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。
优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,
并节省费用。
缺点:混合后不能临时改变配方。
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营养液的配制
场合:在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技
术进行配制。
混合顺序:①电解质溶液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖
溶液或/和氨基酸溶液;
②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;
③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;
④轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。采用这种配制可
以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏
脂肪乳剂的完整性。
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注意
① All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24h
②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L,
③避免在营养液中加入其它药物,除非已经过配伍验证。相容性主要受多种添加剂的影响,单价离子相容性较好,而2价和3价离子,如Ca2+与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物,可阻塞导管,因此应控制处方中的离子浓度。另外,不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致,并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制。最好每次更换生产厂家时做相容性试验。
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氨基酸对脂肪乳剂有保护作用,应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。
电解质不能直接加入脂肪乳中,否则可引起脂肪乳滴破坏。
一价阳离子浓度<150mmol/L,Mg< mmol/L, Ca<
钙和