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护理文书书写规范
王爱丽

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、符号、图表等资料总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表现,是病历的重要组成部分,是护理质量的保证。
,全面评估患者生理、心理、社会文化等状况。针对患者存在的健康问题采取各种护理措施,实施治疗,以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的,并在此过程中归纳、整理、记录有关资料,完成护理文书书写。
护理文件书写要求
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、真实、准确、及时、完整。
,应当使用蓝黑墨水钢笔或蓝黑水笔书写。
,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。
一、护理文书书写的基本要求
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、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应在原色错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
,避免重复,并由相应的护理人员签名。
,必须经过本科室具有职业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。
一、护理文书书写的基本要求
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,要先经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时应使用红色笔横划双线在错字上,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。上级对下级可修改一般及危重的文字资料,不能修改数据。
一、护理文书书写的基本要求
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、危重患者未能及时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
。表格内已注明单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。
,页码用阿拉伯数字表示。
一、护理文书书写的基本要求
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内容概要
体温单
医嘱和医嘱单
入院护理评估单
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3
手术护理记录单
5
护理记录单
4
护理计划单
6
健康教育评价表
7
Page  8
内容概要
生命体征观察记录单
末梢血糖记录单
血压脉搏监测记录单
8
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24h出入量记录单
12
末梢循环观察记录单
11
危重患者转科交接护理记录单
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手术患者术前术后护理访视表
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内容概要
压疮报告表
难免压疮预报表
压疮护理记录单
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高危监控随访记录单
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难免压疮监控记录单
18
护理不良事件上报表
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护理会诊记录
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内容概要
分级护理巡视记录单
护理翻身记录单
难免压疮风险告知书
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经× ×操作知情同意书
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护理措施实施风险告知书
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经× ×操作拒绝书
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疼痛评估及护理记录
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