商州区人民医院急诊留观病历.doc

商州区人民医院急诊留观病历
留观病历号: 留观床号:
姓名:
性别
年龄
籍贯
职业
住址或工作单位:
留观时间: 年月日时分
联系电话:
病历书写时间: 年月日时分
主诉:
简要病史:
既往史: 
过敏史:
体格检查
一般状况:T ℃,R: 次/分,P:  次/分, BP: / mmHg,(步入□ 扶入□ 抬入□)诊室
意识: 清醒□ 嗜睡□ 谵妄□ 昏睡□ 昏迷:(浅/深); 体位: 皮肤: 淋巴结: 。
头部:畸形 有□无□;出血(眼耳口鼻)有□无□;瞳孔:直径(左  mm右  mm );对光反射 存在□消失□
咽部:充血 有□无□; 扁桃体:肿大 有□无□ 
颈部:抵抗 有□无□; 颈静脉怒张 有□无□;甲状腺: ;气管:居中□ 偏(左□右□)
胸部:畸形 有□无□; 双肺呼吸音:清□ 粗□;啰音 干□ 湿□,部位: ;哮鸣音 有□无□
心脏:心率次/分;心律:齐□不齐□;杂音:(有□ 无□,部位: 。
腹部:无异常□膨隆□;腹部静脉曲张:未见□可见□;腹:软□紧张□;压痛:有□无□,部位: 反跳痛:有□无□,部位: ;包块:有□无□,部位: ;肝脏:未触及□肋下 cm胆囊:不大□ 肿大 cm 压痛:有□ 无□,莫非氏征 阴性□ 阳性□;脾脏: 未触及□/肋下  cm
腹部叩诊:无异常□ 鼓音□移动性浊音□;肠鸣音 正常□ 增强□ 减弱消失□其他: 。
肾区:无异常□ 叩痛□
脊柱:畸形□无异常□,压痛:有□无□;(左、右、上、下)肢:畸形(有□无□,部位:    )
关节:畸形 有□无□,部位: ,肿胀:无□轻度□中度□重度□,部位: )
神经:肌力: 肌张力:    病理反射: 脑膜刺激征:
其他:
辅助检查:
初步诊断:
治疗计划:  
医师签名: 年月日时分
离观诊断:
离观医嘱:
治疗效果: 治愈□好转□ 未愈□死亡□
患者去向:住院□  离院□转院□
医师签名: 离观时间: 年月日时

商州区人民医院急诊留观病历续页

姓名: 性别: 年龄: 床号: 留观病例号: 第页
商州区人民医院急诊留观医嘱单
姓名: 性别: 年龄: 留观号:
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留观医嘱
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时间
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月 日
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