附件1:
中期引产个案申请表
工作单位
夫妇姓名
出生年月
申请引产胎次
计划内
计划外
一胎
二胎
多胎
一胎
二胎
多胎
申请原因
男:
申请人签字
女:
年月日
单位或村(居委会)意见
计生专干:
主管领导:
(盖章)
年月日
县或乡镇计生站意见
包村(区)干部:
计生站长:
(盖章)
年月日
备
注
1、《中期引产个案申请表》应由申请人填写,单位或村(居委会)计生专干、主管领导审核签名加盖公章后,报所在乡(镇)计生站审查。
2、乡(镇)计生站接到《中期引产个案申请表》后,在24小时内调查核实,作出是否同意施行中期引产术的决定,要求包村(区)干部、计生站长签名加盖公章后登记。
附件2:
中期引产个案报告
施
术
单
位
意
见
县(区)计生局:
兹有县乡(镇) 村(单位) 同志,现年岁。主诉:因原因,自愿要求行中期妊娠引产术,经全面检查:
,现妊娠周,可行中期引产术,请审定。
医师:
院(站)长:
时间: 年月日(单位盖章)
县
区
计
生
局
审
查
意
见
经核实, 同志属计划外、内第胎怀孕,经年月日研究, 施行中期引产术。特此函告。
经办人:
计生局长:
时间: 年月日(单位盖章)
备
注
1、《中期引产个案报告》应由施术单位医师填写,单位领导审核签名加盖公章后,报所在县(区)计生局审查。
2、县(区)计生局接到《中期引产个案报告单》后,在24小时内调查核实,作出是否同意施行中期引产术的决定。要求经办人、局长签名加盖公章登记后转施术单位。
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