基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本.doc

基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本
(定点门诊类)

甲方: 张家港市社会保险基金管理结算中心
法定代表人或委托代理人:
地址: 张家港市东环路9号
邮政编码: 215600
联系电话:
乙方:——————————————————
法定代表人或委托代理人:—————————
地址:——————————————————
邮政编码:————————————————
联系电话:————————————————
二0一二年六月
张家港市社会基本医疗保险定点门诊服务协议
甲方:张家港市社会保险基金管理结算中心
乙方:
【依据】为保证广大医疗保险参保人员享受基本医疗服务,维护参保人员合法权益,加强医疗保险基金管理,构建和谐医、保、患关系,促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展;进一步规范甲乙双方的权利和义务,根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称“社会保险法”)的规定,结合部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门有关各类人群医疗保险相关政策法规及配套文件规定,就医疗保险医疗服务有关事宜经甲乙双方协商一致,签订本协议。
第一章总则
【双方责任】第一条甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规,严格执行《社会保险法》,部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门有关医疗保险各项政策法规和业务规范要求。共同为参保人员提供医疗保险服务。
第二条双方都应着力建立医疗质量与费用控制指标体系,不断提高医保服务水平,控制不合理医疗费用的支出,提高医保基金合理支出效率,控制医疗次均费用的合理支出水平,努力减轻参保人员的个人负担。
第三条双方应严格执行《社会保险法》和省、市及我市医疗保险各项政策法规,做到坚持原则,程序合法,处事有据,公开公平,努力营造诚信
、规范、有序、和谐的医保环境。甲方有权对乙方的医疗服务行为、环节的合理性、必要性等实施检查,并根据《社会保险法》及本级人力资源和社会保障相关检查考核办法进行处理。
【甲方义务】第四条甲方应加强医保政策宣传、告知和指导工作,通过多种医保宣传形式,让乙方了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况,并接受乙方咨询服务,认真听取乙方意见。
第五条甲方应加强医疗保险基金管理,完善医疗保险基金支付办法,及时审核结算、拨付医疗费用。经常深入乙方了解医保工作状况,听取意见和要求,优化流程,简化手续,不断改进和提高医保管理服务水平。
【规范服务】第六条甲方建立健全配药服务规范和监管措施,加强对乙方医疗服务行为监管。乙方应合理控制配药服务数量和费用,严禁重复、超量配药。
【组织领导】第七条乙方应根据国家法律法规,建立健全医疗保险管理服务机构,明确一位负责人分管医保工作,同时配备专(兼)职人员管理医保业务,有明确职能和岗位责任制。
第八条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗保险服务,加强内部管理,制定执行医疗保险政策法规的相应措施,制定行之有效的医保工作定期总结分析制度、信息反馈制度、医保定岗医师制度、责任追究制度、医疗服务违规行为内部处理制度等管理措施。建立与医保管理相适应的由医保负责人、物价收费员、计算机信息员等人员组成的组织网络和管理考核制度。对医保门诊病历、处方、检查治疗等情况以及医保绩效指标进行定期分析监测和考核,发现问题及时自查自纠。
【财务管理】第九条乙方应严格执行本行业的财务制度和会计制度,规范财务管理。对符合医疗保险支付范围内的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。由社会保险经办机构与门诊定点医疗机构直接结算。(镇社区卫生服务站统一与各镇社区卫生服务中心直接结算)
乙方应加强医保印章、处方、票据、应用软件的管理,不得提供给外单位及没有成为医保定点的分支机构使用,也不得将科室或诊疗项目承包、出让给他人并提供社会保障卡(以下简称市民卡)划卡结算,否则,所发生费用甲方不予支付。
第十条参保人员与乙方发生医疗服务争议时,乙方应按法律及其它相关规定妥善处理。对认定为医疗事故的费用,医保基金不予结算,已经支付的予以扣回。
【医保宣传】第十一条加强医疗保险政策宣传。乙方应在显要位置悬挂定点医疗机构标牌;设置医保政策宣传栏并及时更新内容,公示主要医疗服务项目收费标准、常用药品价格、就诊须知,公布诚信服务承诺、医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码,向参保人员宣传医保相关政策和规定。
【信息系统】第十二条双方实行计算机联网,乙方应配备满足医保工作要求的计算机管理系统,包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配,并按甲方规定的时间和技术要求,完成计算机信息系统调整、升级及维护工作,安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新(至少每月一次),做好病毒防治工作;未经允许,乙方不得安装一切其他