《病历书写.ppt

《病历书写基本规范》2010年版
如何书写呼吸科的病历

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(门急诊病历不再允许)。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第三章住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
主诉:
患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间
如主诉:畏寒、发热、咳嗽、咳痰5天,伴胸痛2天。
若有多个主要症状,须按发生的先后顺序排列
如:咳嗽、咳痰、胸痛10天,伴痰中带血3天。
若同时患有多种疾病,应分别列出主诉
如:头痛、呕吐、吐词不清5天,伴发热1天。
原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。如手术或体检获得确诊,因化疗等原因再入院者如无症状与体征可写诊断名,同时必须有入院目的。
如:确诊为“肺腺癌”2月,再次要求化疗。(或写上第几次化疗)
如:体检发现“左肺肿块”1个月。
如:多饮、多尿、多食、消瘦5个月。
而不能写“诊断为糖尿病5年”
一般不超过20个字
入院记录的要求及内容。
(三)现病史:
:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
:记录发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)。
:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
入院记录(大病历)主诉、现病史的书写
1、如肺炎、CAP
2、慢支、慢阻肺、肺心病、肺性脑病、心衰
3、支气管哮喘
4、胸膜炎、胸腔积液
5、咯血原因?
既往史中疾病的描述,如:
1、高血压病、脑血管疾病(中风?脑梗塞、脑出血?)
2、肺结核病、痰菌阳性吗?
3、糖尿病
4、肝炎(甲肝、乙肝等)、麻疹?
以上疾病怎样诊断、治疗的?程度如何?在什么医院诊断的?治疗过程?是否正规治疗?疗效如何?
药物过敏史、外伤、手术史、中毒史、输血史(以上情况发生时间及结果)、预防接种史(种类及最近一次接种时间)
系统回顾:10大系统
第十八条入院记录的要求及内容
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。