洛江区家庭经济困难学生情况调查表.doc

洛江区家庭经济困难学生情况调查表
就读学校名称: 填表时间: 年月日
学生个人基本情况
姓名

性别

出生年月

民族

相片
年级/班别
学生学籍号

入学年份
年月
家庭人口数

入学前户籍性质
□城镇□农村
学生居民身份证号码

联系电话

户口所在地住址

邮政编码
家庭困难类别
一类:□建档立卡家庭困难学生□孤儿或残疾学生□低保家庭学生□烈士子女或优抚家庭子女。
二类:□家庭遭遇自然灾害的;□父母重度残疾或重病的;□父母长期服刑在押或强制戒毒的;□父母一方死亡另一方因其他情况无法履行抚养义务和监护职责的;□家庭被当地政府列为特困户的;□经济困难单亲家庭的;□父母年事已高或患病长期卧床,家庭缺乏劳动力无固定经济来源的;□父母是下岗职工且家庭无固定经济来源;□其他情况。
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况




















影响家庭经济状况信息
(本项由家庭经济困难学生据实填写,由学生家庭所在村(居)委会核实确认)
家庭年人均(纯)收入元,家庭月人均(纯)收入元。
家庭遭受自然灾害情况: 。
家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
学生签名:

家长或学生监护人
签名:

学生家庭所在村(居)委会意见:
经办人签名(加盖公章):
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见:
经办人签名(加盖公章):
年月日
学生家庭所在地县级民政部门或扶贫办意见:
经办人签名(加盖公章):
年月日
说明:二类家庭困难学生只需到村(居)会、乡镇(街道)民政部门签意见;一类家庭困难学生还需到地县级民政部门或扶贫办签意见。