放射工作人员健康体检协议书
委托方(甲方)
承检方(乙方)
单位名称
北京大学第三医院
单位地址
北京市海淀区花园北路49号
邮编
邮编:100191
联系电话
电话:010-82265654
约定体检日期
20 年月日
约定体检地点
北京大学第三医院或甲方单位
为了顺利完成放射工作人员健康体检工作,委托方(以下简称为甲方)和承检方(以下简称为乙方)签定本协议,双方责任和义务如下:
一、甲方向乙方提供:
㈠参加体检人数:共计____人,其中岗前体检____人,岗中体检____人,
离岗体检____人,应急体检____ 人,医学随访____人。
㈡本单位劳动卫生状况
:(请打钩)
照射源
职业分类及其代码
1 核燃料循环
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩与转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
2 医学应用
诊断放射学 2A 牙科放射学2B 核医学 2C
放射治疗 2D 介入放射学2E 其他2F
3 工业应用
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C
放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其他3G
4 天然源
民用航空4A 煤矿开采4B 其他矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其他4F
5 其他
教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
: 隔室操作
铅制品(衣服、手套、围脖、围裙、眼镜、屏风等)
其它__________
: 有个人剂量水平 mSv/a
无
㈢必要时为乙方提供了解现场职业活动情况。
㈣组织参加体检人员按要求参加体检。
㈤体检前甲方按体检项目和体检人数交费,若暂不能确定体检人数的支票支付者,可体检完毕按实际体检人数和检查项目及时交费
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