出国留学申请表.doc

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国家留学基金管理委员会出国留学申请表(访学类)
申请留学身份:
访问学者
申报国别/地区:
美国
申报项目名称:
可利用合作渠道:
受理机构:
A 基本信息
姓名(中文):
姓名(拼音):
身份证号:
性别:
出生日期:
出生地:
湖南/安仁
民族:
婚姻状况:
是否已取得国外永久居留权:否
最高学历:
研究生
最后毕业学校:
最后毕业时所学专业:
生态学
已获最高学位:
博士
获最高学位时间:

获最高学位方式:
全日制
国家级人才:
(以下信息若”无”,则填”无”)
现工作单位:
西南大学
单位类别:
高等院校
参加现工作时间:
现从事学科专业:
是否国家重点学科:
否
所在部门:
专业技术职务:
教授/副教授/讲师
专业技术职务级别:
中级/副高级/正高级
行政职务:
无
行政职级:
无
工作单位地址:
所在省:
重庆市
工作单位邮编:
工作单位电话:
家庭通讯地址:
电子信箱:
家庭通讯邮编:
家庭联系电话:
无
移动电话:
紧急联系人:
紧急联系人电话:
永久邮箱:
B 申请留学情况
留学专业名称:
动物营养与饲料科学
具体研究方向:
肠道微生物与免疫
重点资助学科专业代码及名称:
C01-生物技术
计划留学单位:
Duke University
计划留学日期:
2016-3
申请留学期限:
12个月
申请资助期限:
12个月
是否享受过国家留学基金资助:
否
最后一次资助出国日期:
无
最后一次资助回
一外语种:
英语
是否达标:
是
达标方式:
教育部出国留学英语培训
培训机构名称:
四川外国语大学
培训语种:
英语
培训合格时间:

证书等级:
高级班
二外语种:
是否达标:
达标方式:
培训机构名称:
培训语种:
培训合格时间:
证书等级:
若外语水平未达到《简章》规定的合格标准,是否同意参加口试培训:
意向培训地点:
意向口试地点:
D 国内接受高等教育或进修经历
时间
学校/单位名称
主修专业/内容
学习方式
所获学位/证书
证书编号
-
湖南农业大学
畜牧
全日制
学士
105374000327
-
中国科学院亚热带农业生态研究所
生态学
全日制
硕士
800013041572
-
中国科学院亚热带农业生态研究所
生态学
全日制
博士
8000122007003877
E 境外学习/工作经历
时间
学习/工作所在地区/单位名称
经费来源
在外身份
学习/从事专业
使用语言
所获学位/证书
-
德国/德累斯顿技术大学
项目
访问学者
分子微生物学
英语
无
F 国内工作经历
时间
单位名称
专业/工作内容
技术职务/级别
行政职务
-
中国科学院亚热带农业生态研究所
动物营养与饲料科学/微生态营养研究
助理研究员