滑中医医务人员职业暴露登记表.doc

滑县中医院
医务人员(血液、体液)职业暴露登记表
一、基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
科室
从事专业
联系电话
暴露时间
暴露地点
暴露部位
暴露时从事何种医疗活动
接受职业卫生安全及职业暴露培训是( ) 否( )
接种疫苗是( ) 否( )
产生抗体是( ) 否( )
产生抗体至今
<5年( ) >5年( ) >10年( )
既往传染病病史
HIV感染或携带( ) ( )
( ) 4. 无( )
保护措施:护目镜( ) 面罩( ) 防护衣( ) 手套:乳胶( )薄膜( ) 其他( )
二、暴露方式
(一)接触暴露( )
皮肤:破损( ) 未破损( )
黏膜( )
部位
接触面积(cm2)
暴露量与暴露时间
量小时间短( ) 量大时间长( )
污染物来源
血液( ) 何种体液( ) 其他( )
(二)针刺伤或锐器刺伤( )
暴露器械类型
空心针( ) 实心针( ) 刀片( ) 其他器械( )
暴露器械是否有病人血液、体液污染
是( ) 否( ) 不知道( )
损伤程度
表皮擦伤( ) 针刺( ) 切割伤( ) 伤口较深,器械可见血液( )
污染物来源
血液( ) 何种体液( ) 其他( )
(三)其他方式( )
致伤方式:抓伤( ) 咬伤( )
破损出血:是( ) 否( )
关联操作:复帽( ) 采血( ) 注射( ) 收集废物( ) 处理针头( )
锐器盒( ) 缝合( ) 拔导管( ) 换药( ) 清洁设备( )
打开安瓿( ) 实验操作( ) 其他( )
三、暴露源情况
来源于患者资料
患者姓名
住院号
科室
患者病情
艾滋病( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 梅毒( ) 不清楚( )
其他( )
四、暴露后处理情况
皮肤
清水冲洗是( ) 否( )
是否用肥皂是( ) 否( )
挤出伤口血液是( ) 否( )
应用消毒剂名称
冲洗溶液 %氯化钠( ) 清水( ) 其他溶液( )
五、评估
暴
露
级
别
Ⅰ级暴露:暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短( )
Ⅱ级暴露:暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量大且时间长;
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤( )
Ⅲ级暴露:暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液( )
暴露源严重程度
轻度( ) 重度( ) 不明确( )