登革热个案调查表.doc

登革热个案调查表
县(市)名称: 国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□
一、基本情况
1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________)
2. 性别: 1男,2女□
3. 年龄:_____岁□□□
4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族□
5. 职业: □
(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员
(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民
(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他
:___________________________________;联系电话:_________________
:____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道)
二、发病情况
1. 发病日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
2. 就诊日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
3. 发病地点:_________________________________________
4. 住院医院:____________________
5. 住院号:_____________________ □□□□□□
6. 住院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
7. 出院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
8. 入院诊断:
□
1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他
9、临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□
10. 出院诊断: □
1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他
:1典型,2轻型,3重型,4其他□
12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_______年____月____日) □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. 起病急:1是, 0否□
2. 乏力: 1有, 0无□
3. 发热: 1有, 0无□
如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□
4. 头痛: 1有, 0无□
5. 颜面潮红: 1有, 0无□
6. 眶后痛:1有, 0无□
7. 肌痛: 1有, 0无□
8. 关节痛: 1有, 2无□
9. 胸红: 1有, 0无□
10. 结膜出血:1有, 2无□
11. 鼻衄: 1有, 2无
□
12. 牙龈出血: 1有, 2无□
13. 呕血: 1有, 2无□
14. 便血: 1有, 2无□
15. 血尿: 1有, 2无□
16. 呕吐: 1有, 2无□
17. 结膜充血: 1有, 2无□
18. 眼睑浮肿:1有, 2无□
19. 黄疸: 1有, 2无□
20. 皮肤出血点:1有, 2无□
如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________ □
21. 皮疹:1有, 2无□
如有,则皮疹为:1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样