进一步规范病历书写及病案整理.ppt

根据医疗质量检查的情况反馈,临床各科对《中医、中西医结合病历书写规范》要求掌握仍有不到位之处,病案整理仍欠规范。
现依据《中医、中西医结合病历书写规范》(国中医药发[2002]36号)及病案管理要求,对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范,具体规定如下。
《中医、中西医结合病历书写规范》
病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征,已经取得的实验室检查和特殊检查结果,以条文形式描述。
一、首次病程记录中“病史特点”
首次病程记录中“病史特点”举例
1、青年男性,起病急,病程短;
2、发病前1周有上呼吸道感染病史;无接触化学品、放射线及口服特殊药物。
3、临床主症:神志清楚,精神不振,颜面双下肢浮肿,小便短少,乏力、困倦,恶寒,无发热、鼻塞、心慌、心悸,皮肤无黄染,无咳喘,纳呆、,大便溏烂。发病以来无关节疼痛、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。
关于进一步规范病历书写及病案整理的若干规定
首次病程记录中“病史特点”举例
4、既往无肾脏病史,无高血压、糖尿病等病史,无药物过敏史。
5、体格检查。
一、首次病程记录中“体格检查”
首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症、重要器官(如心脏、肺脏、腹部等)及专科的描述,不能简单书写“心、肺、腹部无异常”。
一、首次病程记录中“鉴别诊断”
鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断,当中医诊断病名与西医诊断病名一致时,鉴别诊断仍然要分开书写中、西医鉴别诊断。
要求根据诊断,结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验、检查项目、治疗措施,体现个体化并有针对性。
中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、方剂名称、汤药组成等。(若入院时中医治疗方案未实施的,应当有理由说明)
一、首次病程记录中“诊疗计划”
一、首次病程记录中“诊疗计划”
临时采取的措施、对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划。
各科常规护理、三大检验常规也均不列入诊疗计划。
诊疗计划不能过于原则、笼统,应避免“完成住院志书写”,“请示上级医师……”、“完善各项检查”等字样。
二、诊断病名书写
中医诊断包括病名、证候名,暂用全国高等中医院校统编教材中的病证名称,参照国家中医药管理局下发的《中医病证诊断及疗效标准》、《中医病证分类编码》、《中医临床诊疗术语》中的病证名称。
西医诊断应写中文全名称(无通用中文名除外) ,不能缩写或简写,并按主次排列。