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肺血栓栓塞症的救护
2018-07-20
定义
肺栓塞(PE)指是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。是肺栓塞最常见的类型。
肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
病因与发病机制
PTE 栓子来源于上下腔静脉以及右心腔,大部分源于下肢深静脉,从腘静脉上端到髂静脉的下肢近端深静脉(50%-90%)
原发性危险因素:包括凝血酶缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏等各种遗传性缺陷。
继发性危险因素:引起静脉血栓的危险因素,如创伤、骨折、妊娠、中心静脉插管、脑卒中、心梗等
发病机制:外周静脉血栓形成后,一旦脱落,可随静脉血流移行至肺动脉内,形成PTE,急性肺栓后,血栓机械性堵塞肺动脉,由此引发神经体液因素作用,导致一系列呼吸循环的改变。
呼吸功能不全:通气血流比例失调,肺不张等
肺梗死:患者存在心肺基础疾病或病情严重影响肺组织多重供氧时可能会出现。
循环:肺动脉高压心功能障碍,诱发心绞痛、低血压等。
病因与发病机制
临床表现
症状:
不明原因的呼吸困难,活动后明显;
胸痛;
晕厥;
烦躁不安、惊恐、濒死感;
咯血;
咳嗽
临床表现
体征:
1、呼吸系统体征:呼吸急促;紫绀;肺部哮鸣音和(或)细湿啰音;胸膜摩擦音;喘息;
2、循环系统体征:心动过速;血压变化下降、休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉第二心音亢进;三尖瓣区收缩期杂音;
3、发热:多为低热,少数可达38℃以上
4、其它:下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀, (比对侧>1cm以上,髌骨上15cm,下10cm)局部压痛及皮温升高,色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
临床分型
急性肺血栓栓塞症:大面积以低血压、休克为主要表现;非大面积肺栓未有低血压
慢性肺血栓栓塞症:以慢性进行性肺动脉高压为主要临床表现,后期出现右心衰竭,影响学检查证实肺动脉堵塞。
实验室及其他检查
-二聚体:为交联纤维蛋白降解产物,对纤维蛋白有很高的特异性,其正常参考值为<500μg/L,升高提示体内血栓存在,D-二聚体小于500ug/L(定量ELISA法)可以除外PE。
但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白,所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低,不能用来诊断PE
:低氧血症、低碳酸血症
:大多数会有非特异性异常,以窦性心动过速为主,心动图表现为右室、右房扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流、下腔静脉扩张等
:诊断DVT最简便的方法,阳性对PTE有提示作用
:
X线:典型尖端指向肺门的楔形阴影,多数为右下肺动脉干增粗伴截断征
增型强CT:可直接显示肺血管,清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况
MRI:适用于碘剂过敏的患者
肺动脉造影:经典方法
实验室及其他检查
肺动脉造影
正常肺动脉