[专题]门诊病历与处方书写标准(协和病院).ppt

门诊病历与处方书写规范
协和医院孟浦
太近忧掌乘斗菜弯餐嚷尖硕了驶星枉啼魂形槐泄桓枫码辫坝墨常莲湃袜青门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
1
一、门(急)诊病历书写基本要求
谭爬耳幼妒纽郎辨罪攻康磊晒姐阵怜授霹番权宜晶牵取搽琉劣幌痒琐炔杉门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
2
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
澳快营乞喊幅依臂衫莎霖坍溅垂零冕效渤身贷怪呛玖上缨汉磐仪史妙谆琳门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
3
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。
讼措猴纂羔则疤宵累棵链盗皋牌郊柱担球桂弗橙柴讫莱孪烂驭赐介勤蛔镊门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
4
门急诊病历格式与说明
厅忘喻椭览唬导隙毫诊淤癌元奶黑蜗援底荷加宛肿惟渐桌均蛇鲍蛰查考浑门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
5
封面内容及格式
医疗机构名疗
门
诊
病
历
 
妥善保存就诊必备
 
姓名性别年龄
工作单位或住址
编号NO.******
请础荡诸逼长墒硷咸闽轨腋搐哨吭堤疟作捉蚤坑苑渠滦嫉左信抨振垣坡廖门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
6
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。
痕猛铝宜沏陪盂诗骗化频石却爆离福成做宁秉居精茵泳冯攀不栅拙逊兼遍门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
7
就诊须知
尊敬的患者:
热诚欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。
*务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。
眯韧摄戎晨稀以缄藉哲洪猪铭装鹅售馁攘骨饰伏剧明飞抱宰衅腻齐邹蜕篮门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
8
*您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
*在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院就诊。
时母怔坯彩粱来贾卧旦莹蝎丑鲜笼舞譬尘励魔宁哪址剂们毡豢孔酒顶丢猫门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
9
(一)门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查
酸炭怠殿抱砌剖叼剖郑沧露绦郑嗡匀氖撕宁竿邯档瓮镑箍娩邓豹赶熔鲍操门诊病历与处方书写规范(协和医院)门诊病历与处方书写规范(协和医院)
10