公共场所卫生许可证
申
请
书
申请单位
申请日期
卫生许可证申请填写须知
1、本申请书一式一份,由申请者如实填写后交卫生行政部门,核发卫生许可证后,一份存档一份交申请者。
2、所提供的资料一律采用A4纸(图纸除外),用钢笔、毛笔填写,字迹清楚,不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。
4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
5、地址:市(地)的市区填写市名、路名、门牌号;市(地)农村与县(市、区)填写县(市、区)各、乡镇名、路名(或行政村名)门牌号(或自然村名)。
6、应体验培训人数,按规定应当取得健康体验和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等人数。
7、要求保密的材料应提出保密意见。
8、卫生设施:填写生产经营品种相应必需具有的卫生设施。
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
已体检培训人数
应体检培训人数
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可书证
原卫生许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编号材料名称页数
工商名称核准书复印件1份、法人身份证复印件1份及健康证明、从业人员健康证明、租房协议、产权证明、平面图。
卫生设施:
消毒柜等
审
查
意
见
现场审查意见:
经办人员: 科长: 年月日
核准许可项目:
核准人: 年月日
监督部门审批意见:
签发人: (公章) 年月日
卫生许可证编号
有效期至年月日止
备注
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