肝硬化腹水的治疗.ppt

2012年AASLD(美国肝病研究学会)成人肝硬化腹水处理指南更新版
序言
在美国,肝硬化是导致死亡的第八大病因。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种,另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血。大约有50%的代偿期肝硬化(未出现以上并发症之一)患者在 10 年间会发生腹水。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症。慢性肝脏疾病自然病程中,肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志,大约 15%的腹水患者在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡。多数出现腹水的患者建议行肝移植。
评估与诊断
病史
美国多数腹水患者(大约 85%)有肝硬化,大约15%的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定,例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素,随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因,那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重(以确定超重或肥胖的年数)和糖尿病。既往肿瘤病史,心衰病史,肾脏疾病,甲状腺疾病和结核病史也有关联,噬血细胞综合征可被误认为肝硬化腹水,在淋巴瘤或者白血病时可有发热,黄疸和肝脾肿大。
体格检查
出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部,如果胁部浊音较正常有所增加(如在患者仰卧位时,腹部后侧面叩出气液平面高于正常情况),则应行移动性浊音检查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为 83%,特异性为 56% ,检查出移动性浊音时大约已有 1500ml的腹水,如无移动性浊音,则患者有腹水的可能性小于 10%,与移动性浊音比较,液波震颤和凹坑体征繁琐较少实施,心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水症状类似,肺动脉高压也可导致心衰和腹水,前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水,前者中位前脑钠肽浓度为 6100pg/mL,后者仅为166pg/mL。
鉴别诊断
酒精性肝炎
心脏衰竭
癌症(腹膜癌,巨大肝转移等)
“混合”性腹水:如肝硬化加另一个引起腹水的病因
胰腺炎
肾病综合征
结核性腹膜炎
急性肝衰竭
Budd-Chiari综合征
肝窦阻塞综合征
术后淋巴漏
粘液水肿
肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。摄入吡咯双烷类生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征的两大常见原因。肝窦阻塞综合征患者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布不尽均匀,因此,组织淤血坏死区可呈补丁状分布,在超声图像上表现为肝内回声强弱不均匀。
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因最快捷有效的方法。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品(新鲜冷冻血浆和/或血小板),但该做法并没有资料支持。肝硬化患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险,因为促凝与抗凝不足之间的平衡,这些患者经常有正常的总体凝血功能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中,参加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病学家中的 50%表明,他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或者仅仅在国际标准化比值(INR)>。预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍,只有当临床出现明显的纤溶(深在的皮下瘀斑/血肿)或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。
应注意腹水总体外观,从清亮至脓性,血性,乳糜性。如疑是腹水感染(发热,腹部疼痛,不明原因的肝性脑病,酸中毒,氮质血症,低血压或体温过低),应使用血需氧和厌氧菌培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90 秒到 2 分钟, 然而,最大的尿液试纸研究(2123例腹腔穿刺术)证实敏感性仅有 45% ,尿液试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一种特异性腹水试纸被提出,以检测腹水中性粒细胞计数≥ 2 5 0 个/ m m 3( x 109/L),敏感性调准至 100% 。
根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖以协助鉴别诊断自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎,腹水癌胚抗>5ug/ml,或碱性磷酸酶>240U/L也可精确地诊断消化道穿孔。