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2017 年欧洲急性 ST 段抬高型心梗诊疗指南
更新要点
1. 直接 PCI 首选桡动脉入路(仅限有经验的桡动脉入路术者):由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐;
2. 直接 PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架:由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐;
3. 合并多支血管病变的 STEMI 患者推荐完全性血运重建:由 III 类推荐升级为 IIa 类推荐(立即处理或分期处理);
4. 直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸(但某些特殊的紧急情况下可考虑使用):由 IIa 类推荐降为 III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗:由 I 类推荐降为 IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗:由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院:由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗:仍为 I 类推荐,氧疗指征由 SaO2 < 95% 调整为 SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶(TNK-tPA):由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半
新增推荐
1. 推荐 LDL> mmol/L(70 mg/dl)的患者接受额外的降脂治疗,无需考虑他汀的最大耐受剂量(IIa 类)。
2. 对于 STEMI 合并休克的患者,推荐行 PCI 完全血运重建(IIa 类)。
3. 既往未应用 P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉(Cangrelor,一种新型抗血小板药物)(IIb 类推荐)。
4. 溶栓 48 小时后,可考虑替换为强效 P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)(IIb 类)。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至 36 个月(IIb 类推)。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性(IIb 类)。
7. 延迟 PCI 不作为常规推荐(III 类)。
新增或修订概念
1. 非阻塞性冠脉疾病(MINOCA)和品质指标的相关内容;
2. 策略选择和时间延误:
(1)明确界定了「首次医疗接触(FMC)」的定义;
(2)定义了在选择行再灌注治疗时的起始点「time 0」;
(3)若从「诊断 STEMI」到导丝通过的预期时间≤ 120 min ,PCI 治疗优于溶栓治疗推荐;
(4)从「诊断 STEMI」到启动溶栓治疗的最长延迟时间设定为 10 min;
(5)将「Door-to-Ballon(D2B)」的概念从指南中剔除。
3. 常规开通梗死相关血管(IRA)的时间限制(但若患者生命体征或血流动力学不稳定,则不管症状持续时间,均应开通 IRA):0~12 h(I 类推荐)、12~48 h(IIa 类推荐)、>48 h(III 类推荐);
4. 发病时心电图:具有缺血症状的患者,不论合并左束支或右束支传导阻滞,都推荐进行急诊冠脉造影;
5. 溶栓后冠脉造影时间:成功溶栓后 2~24 h;
6. STEMI 患者急性期及维持治疗期口服抗凝药物管理。
具体推荐等级
1. 初始诊断
一旦首次医疗接触便行 12 导联 ECG 记录和解读,将最长延迟时间控制在 10 min 以内。(I,B)
对于所有疑似 STEMI 患者,ECG 监测仪需兼备除颤功能。(I,B)
对于高度怀疑后壁心梗的患者,应考虑使用后胸壁导联(V7-V9)。(IIa,B)
对于疑似下壁心梗患者,应考虑使用额外的右心前导联,已排除可能并发的右心室梗死。(IIa,B)
(2)血液检查
心梗急性发作期时常规应尽快取血,检测血清中的标志物,但不可因此耽误再灌注治疗。(I,C)
2. 缓解疼痛、呼吸急促和焦虑
(1)低氧
低氧血症患者(SaO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg)推荐给氧。(I,C)
对于 SaO2 >90% 的患者不推荐常规给氧。(III,B)
(2)症状
静脉滴定阿片类药物缓解疼痛。(IIa,C)
对于极度焦虑患者应考虑中度镇静药物(一般为苯二氮卓类)。(IIa,C)
3. 心脏骤停
对于心脏骤停复苏成功和 ECG 表现符合 STEMI 的患者行直接 PCI。(I,B)
对于心脏骤停复苏但无反应的患者行体温管理。(I,B)
医疗系统应时刻保持通过紧急医疗救护系统转运所有怀疑心梗患者到有着 24/7(即一天 24 小时和一周 7 天都运行)PCI 能力的医院。(I,C)
所有主管疑似心梗患者的医疗和护理人员需配备除颤装置,且接受过基础的心脏生命支持。(I,C)
对于未诊断为 ST 段抬高型心梗但疑似心脏骤停,且可能有持续性心肌缺血的患者,应考虑紧急造影。(IIa,C)
心脏骤停后自发恢复循环的患者不推荐立即快速静注冷液院以达到院前降温。(III,B)
4. 院前急救管理
院前 STEMI 患者的管理推荐基于可快速高效转运再灌注治疗患者的