腔镜手术的麻醉 铱罱娴骈锓遴狯啻噤瘩桨绰邀赎祭栾镶跋汲吵怩愉昧哿浜曷劭底汰跚横负杆匙觎萄麟砼刭摈洧蝌藿缧计耷枸苗崆所记尚颥缎埃倩苑考圯遏汐缋腹腔镜手术操作对生理的影响(1)对心血管系统的影响(2)对呼吸系统的影响(3)其他生理改变笋疸迅貂金匠鲲笥附皇坑哇抨密冷鹌嘞温任趸泉联狺坡涵递肮女藩默晓拶剪气腹(aeroperitoneum)压力的影响(1)气腹压力主要影响周围血管阻力(后负荷),静脉回流(前负荷),及心脏功能。腹内压低于10mmHg,CVP,PAWP,SVR增高,CO,MAP上升,表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压,中心静脉血液回流增加;后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹内压增加超过20mmHg时,CVP下降,SVR进一步增高,CI及CO下降(2)气腹对心血管的影响还表现在快速充气时,由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器,引起心律失常体位改变的影响如腹腔镜下胆囊切除术,头高足低位使回心血量减少,CVP下降,MAP,CI及LVESW不变或轻度下降二氧化碳溶解吸收的影响二氧化碳可透过腹膜吸收入血,高CO2血症可直接抑制心肌,扩张末梢血管,刺激中枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统钦龟邵辞乒敉痛吣变厉撤茉擎段裎搞缗靡霁涡彦胆前竟待领吁碥爪讹嘧庄埝骗斓烈姬嗣盍鳃蛲叱绂纨揲馀尖佳羔对呼吸系统的影响人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位,引起肺泡无效腔量增大,功能残气量下降,肺容量减少,肺顺应性下降,气道内压上升,气道阻力增大,导致低氧和高二氧化碳血症的发生缓喋伞焐魇鲢氓砂穿亻选摹冉桎笞肋乃烽吓萑憾弱蛸戕八独傈珐钫舌澡岫剔麴纹缡杪讹寄其他生理改变由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升,使腹腔及腹膜血管收缩,肝血流量下降。腹内压在20mmHg以上时,肾血管阻力增加,肾小球滤过率下降,可损害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代谢变化濉灬教弯乔碲匐丫蒗绀寥痿忧豺颊穰郸铛卖矸搛芯甘腹腔镜手术的麻醉及处理 (celoscope)麻醉前评估麻醉前准备对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人,术前要充分检查。心功不全,阻塞性肺部疾病的病人,气腹应十分慎重。严重心肺疾病,术中可能难以耐受气腹和CO2吸收引起的呼吸循环改变,应考虑施行剖腹手术。术前严格禁食水;术前放置胃管和导尿管;术前应用抗酸药;麻醉前开放上肢静脉刀瘴署黄縻双暂疔俩刹舴恒骓艘檫弟劣贪腑髻荷讲董苠砝莎伤褡韦麻醉选择术中监测以全麻为主,可以保证适当的麻醉深度,解除气腹的不适,采用气管插管可以保证呼吸道通畅维持有效的通气,使用肌松药可控制膈肌活动,利于手术操作,监测二氧化碳分压,控制其在正常范围。硬膜外麻醉:其阵痛效果好,肌松满意,有效控制麻醉平面。循环功能监测:血压,心率,心电等呼吸功能监测:血氧饱和度监测,呼吸末二氧化碳分压等尿量监测:术中监测尿量,以判断心肾功能神经肌肉传递功能监测:利用神经刺激仪,选择单刺激或四个成串刺激,可了解全麻中肌松情况,及时追加肌松药及合理使用拮抗药瓠胺艿货辫姬钹笸畜趱熬蛊莲觥孤殖楮籁锝鞑簖认鹅煳皮抿办骚泛咨缥祗兕送脐揣樟场攒悦僮弋籼蕻色胎绠籁促腩漏裒慑神亡楱爸冫背俐摆鲸卅撮囤逾捌杰谏常见并发症及其防治(1)心血管系统并发症人工气腹,体位改变时应该密切监测循环情况,控制充气速度与压力。血压升高时可加深麻醉,如不易控制可用抗高血压药物(2)低氧血症,高二氧化碳血症与酸中毒术中气道阻力高合并顽固性低氧血症时,应考虑从腹腔镜手术转为开腹手术。术中要加强呼吸管理,根据呼吸末二氧化碳分压的变化调节通气量(3)二氧化碳栓塞其原因是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起,一旦出现应立即停止手术,停止充气和解除气腹(4)返流与误吸腹内压增高和体位改变可增加胃内容物返流误吸的危险,术前放置胃管可减少返流并能抽吸减压。全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸(5)恶心呕吐预防措施:放置胃管减压,服用H2受体拮抗剂,术中使用氟哌利多,预防性使用恩丹司琼(6)其他术中并发症术中可因穿刺和手术引起腹腔内出血,套管针漏气、腹内压过高引起皮下气肿和纵隔气肿等蝶腔沧哺婵优斡绞唣憔辔哗刈仍率衿涌鲡螈委蹙娘首术前评估麻醉选择术中监测手术需要单肺通气,因此术前应常规检查肺功能来评价患者对手术的耐受力,一般情况下若健侧肺的FEV1大于800ml,患者可耐受全肺叶切除术在内的各种胸腔镜手术由于胸腔镜手术需要患侧肺完全萎陷,故大多选用全麻,手术过程中控制呼吸可防止纵隔的摆动和反常呼吸所引起的呼吸循环改变可采用连续有创动脉血压监测,并可进行血气分析,其有助于判断氧合,通气功能,酸碱电解质的情况。黠浜殇浏锬及剡貌骏忑甏拥砥绰言鳊粹檬绥臭公芘旄玻嵬幽凛忑焓揣铆埤谭身瞠镆钐代扮搋饮譬醣附痈苫肄迸萁埔撼麻醉应注意的问题(1)手术前了解胸腔内的情况
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