护理文书书写规范(护士长.ppt

护理文书书写规范
———解读


砀山县人民医院朱翠玲
内容提纲
安徽省护理文书书写基本要求
体温单
医嘱单
入院护理评估记录单
医院评估表及动态评估单的应用
内(外)科住院患者护理记录单
病危患者护理记录单
安徽省护理文书书写基本要求
、真实、准确、及时、完整。
,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名于书写者的左侧。
老师/学生
安徽省护理文书书写基本要求
,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。
,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改者用红色墨水笔画双横线),然后更正,保留原记录清晰、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
安徽省护理文书书写基本要求
,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,但抢救前的记录可以立即封存。
,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。
体温单书写要求
插体温单
1、楣栏、转科、搬床
2、住院日期
3、住院日数
4、手术、分娩后天数(自手术次日开始计数、连续书写14天,若在14天内进行第2次手术如图,更换体温单时只写第二次手术日期。
5、40 oC-42 oC之间的记录:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制,精确到分钟。
②入院
11时10分
①入院
1
1时1
0分
死亡于16时30分
手术后天数用红笔书写
体温的绘制及要求
1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(6:00,14:00),连续3天,体温正常的患者每天测量1次(14:00)。
2、℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(6:00、14:00,18:00)恢复正常3天后改为每日1次。
体温的绘制及要求
3、℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若22:℃以下,2:00可以不测),℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次,恢复正常3天后改为每日1次。
体温的绘制及要求4、℃及以上者须行物理或药物降温,半小时后所测体温记录在体温单上。下一次体温应与降温前体温相连。5、降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录中作相应的记录。
体温的绘制及要求
6、体温不升,低于35 ℃者,在35 ℃下用蓝笔写“不升”。
7、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时在35 ℃线以上相应时间栏内用蓝笔纵向填写“外出”“拒测”等。前后两次体温断开不相连,每天最多写两次外出(6:00、14:00),临时外出回病房后一定要补测。
外拒出测
不升