护理文书书写规范2.ppt

护理文书书写规范及管理规定
解放军第97医院
2013年3月
根据«医疗护理技术操作常规»第四版及2010年«军队医疗病历书写与管理规则»制定下列规定。
基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本要求
各项记录均应准确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写。措辞简明、扼要,字体端正清楚,容易辨认。保持整洁,不可涂改。必须逐页填全眉栏项目,署名处签全名。
护理文书书写基本要求
手工完成的体温单、医嘱单、医嘱记录单按«医疗护理技术操作常规»第四版执行。
电子版见护理文书打印规范
随病历存档护理文书
⑴医嘱记录单
⑵体温单
⑶危重护理计划单
⑷护理记录单(特别护理记录单、重症监护记录单、危重护理记录单、一般护理记录单,按时间顺序)
⑸入院评估单
⑹健康教育评价表
随病历存档护理文书
⑺生命体征观察单
⑻围手术期护理记录单
⑼危重病人交接单(包括围手术期转运单、ICU转入、转出交接单)
⑽住院患者高危跌倒/坠床评估、监控单
随病历存档护理文书
⑾护理风险告知书
⑿疼痛评估护理记录表
⒀压疮危险因素评估表
⒁管路滑脱风险评估表
⒂相关表格等。
不随病历存档护理文书:
⑴各类治疗执行单
⑵手术患者访视单
⑶入院告知书
⑷医嘱单
⑸班报告。
应妥善保管,治疗执行单保管时间为三月,其余保存三年。
护理记录单(特别、重症监护、危重、一般)
1、护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、号码、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名(电子版满页打印,手工签名)等。