燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表
申请单位:
申请日期: 年月日
单位名称
(公章)
法人代表
单位地址
邮编
电子邮箱
联系人
联系电话
工商营业执照号码
注册资金
经营场所面积
m2
技术人员
持证安装维修工
企业总人数
受委托、代理安装维修单位数量
家用燃气器具
(家)
公福燃气器具
(家)
企业简介
企业专业技术人员状况表
姓名
身份证号码
技术职称
证书编号
发证部门
燃气燃烧器具安装维修人员持证情况
序号
姓名
身份证号码
职业技能岗位证书编号
发证部门
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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15
16
17
18
19
企业主要设备与检测设备
序号
设备名称
型号
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
其它证明材料
序号
材料名称
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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16
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18
19
企业法定
代表人声明
本人(法定代表人) (身份证号码)郑重声明,此次填报的《燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表》及附件材料、数据、内容是真实的,如有虚假,本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。
企业法定代表人: (签名) (盖章)
年月日
所在镇(街道)主管部门意见
(盖章)
年月日
所在区主管部门意见
(盖章)
年月日
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