人类精子库.doc

人类精子库
申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会科技教育司
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读《人类精子库管理办法》、《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》
二、申请书各项内容,必须实事求是,逐项认真填写,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
三、本申请书一式15份,复印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册。
四、本申请书应负如下资料:
可行性报告
医疗机构执业许可证(复印件)
医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
开展人类精子库场所的建筑设计平面图
人类精子库操作手册及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、保密制度、档案管理制度、自查制度、工作人员行为准则等)
申请单位
名称
性质
综合性医院( )专科医院( )其它:
单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
人员情况
项目总负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□兼职□
电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
 
人
员
情
况
实
验
室
负
责
人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
电话
专职□兼职□
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
其它人员
姓名
年龄
学历
职称
专业
执业资格
专业培训时间、地点
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
场
所
情
况
接待室______________平方米
取精室___________间_______平方米/间
精子库实验室___________平方米
标本存储及档案管理室___________平方米
辅助实验室___________平方米
标本存储室罐__________个,可储存标本____________份
设备情况
程序降温仪________套
精子运输罐________个
液氮保存罐________个, ________升/个
恒温培养箱________台
水浴箱________台
百