护理文书书写规范与要求 南华大学附属南华医院 周桂容 2013-7-23
◆护理文书的种类
◆记录原则
◆基本要求
◆具体方法
护理文书的种类
根据卫生部和省卫生厅的指示精神,目前我院存档的护理文书包括:
1、入院告知书(格式化)
2、三测单
3、长期医嘱单
4、临时医嘱单
5、护理记录单(含专科护理记录单和单项监测记录单)
6、手术病人交接单、手术清点记录单。
◆记录护理人员所见、所做的客观资料
◆避免主观评判
◆护理人员能观察到的客观事实,不要以主诉的形式记录,而病人的自我感受则不要以护理人员所见的形式出现。
基本原则
基本原则
护理体查结果
客观资料观察到的患者情况
患者的主诉
基本原则
瞳孔扩大、瞳孔散大、瞳孔缩小
尿量减少、尿少、尿多、发烧
主观评判血压高、血压低、呼碱、呼酸
患者精神有一定好转、精神可
患者腹痛有一定好转……
基本要求
7 日期使用公历年,时间用北京时间、24小时制。(2012-8-1 19:30)
8 错误修正:禁止涂、刮、粘,在错字上画两横扛“=”,在其上方用同色笔更正,注明修改时间并签名。
(错误修正后应可见原始字迹,每页修正不能超过4处)
基本要求
9 为了保持医疗护理记录的一致性(接近与还原事实),负责护士与主管医师应多沟通和交流。特别是抢救病人后应先沟通,完善记录后再沟通很难弥补不足。
10 对需要取得患者书面同意方可进行的护理活动,应当签署知情同意书。
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