口岸卫生许可证申请书
单位名称:全称并盖章(名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效)
注册地址: (同于营业执照上注册地址)
生产经营地址:(具体生产的详细地址,多个地址要全部列出)
邮政编码:
联系人:
联系电话: 传真:
电子邮件: (申请单位没有电子邮件可不填)
申请日期: 年月日
海关总署监制
填写说明
填写要求实事求是,不得弄虚作假。
填写时要用签字笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。填写如纸张不够,可自行附页。
单位名称应填写全称,应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。
申请书封面须加盖公章。
本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。
“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
“申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。
该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。
行
业
基
本
情
况
单位名称
单位地址
原卫生许可证
(首次申请
不需填写)
经济性质
法人或代表
单位负责人
单位成立时间
企业代码
服务人员人数
应体检人数
占地面积
建筑面积
固定资产(万元)
竣工验收
认可书(证)
是否通过体系
认证、验证(证书号)
申
请
许
可
情
况
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
卫生制度
从业人员名单
卫生设施:
通风设施:□通风机____台□空调机____台
洗消设施:□紫外灯____只□消毒池____个□消毒柜____台
□消毒蒸柜___台□洗衣机____台
更衣设施:□
二次供水设施:□
垃圾密闭设施:□
其他:
申请单位上级主管部门意见:
(公章)
_______年__月__日
(此页用于营业范围为服务行业的申请)
企
业
基
本
情
况
单位名称
单位地址
原卫生许可证
(首次申请
不需填写)
经济性质
法人或代表
单位负责人
建厂时间
企业代码
职工人数
应体检人数
占地面积
建筑面积
固定资产(万元)
竣工验收
认可书(证)
P体系
认证、验证(证书号)
申
请
许
可
情
况
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
卫生制度
从业人员名单
卫生设施:
冷藏设施:□冷藏柜____台□冰箱____台
消毒设施:□紫外灯____只□消毒池____个□消毒柜____台
□消毒蒸柜___台□洗碗机____部
降温设施: □空调(冷荤间)____台
二次更衣设施:□
垃圾密闭设施:□
其他:
申请单位上级主管部门意见:
(公章)
_______年__月__日
(此页用于营业范围为食品生产经营的申请)
场
库
业
基
本
情
况
单位名称
单位地址
原卫生许可证
(首次申请
不需填写)
经济性质
法人或代表
单位负责人
职工人数
应体检人数
占地面积
堆场/仓库面
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