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护理文书书写规范
中共安徽省委机关医院护理部
2010年3月
护理文书的重要性及法律意义
护理文书书写中存在的问题
规范护理文书的对策
护理文书书写的基本原则
护理文书书写的基本要求
具体护理文书书写细则
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概述
什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
2、病历归档中的护理文书包括:体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。
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护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化,是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据;
2、反映患者住院期间的医疗护理过程,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据;
3、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为;
4、评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量依据,评价护士专业能力的依据;
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护理文书的重要性及法律意义
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料;
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中,进一步明确了临床护理文书的法律地位:体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料(注:护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外) 。
因此,护理人员必须重视护理文书书写,应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识。
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护理文书的重要性及法律意义
护理文书书写中存在的问题
规范护理文书的对策
护理文书书写的基本原则
护理文书书写的基本要求
具体护理文书书写细则
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护理文书书写中存在的问题
1、缺乏联连续性、完整性
(1)要求:护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况,已经解决和需要进一步解决的护理问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。
(2)部分护理文书中缺陷:例如患者高血压病或冠心病,遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物,护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解;又如患者发热,遵医嘱给予药物或物理降温,护理记录中未描述降温后体温变化情况等。
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护理文书书写中存在的问题
2、护理记录内容少,削弱其可靠性
(1)要求:护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定,护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
(2)部分护理文书中缺陷:没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录,护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。住院患者护理记录(首页)病情信息存在不同程度的信息漏写问题。
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护理文书书写中存在的问题
3、记录缺乏个性化
(1)要求:临床护理实践中,护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录,特别是危重患者护理记录单,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现出个性化的护理。
(2)部分护理文书中缺陷:不同疾病、不同患者记录的内容基本相同,未体现个性化护理。
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护理文书书写中存在的问题
4、语言表达不准确,损害护理记录的真实性
要求:护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录,书写要符合规范要求,用语准确。
部分护理文书中缺陷:护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。
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