放射诊疗建设项目职业病放射防护设施
竣工验收申请书
项目名称
建设单位(公章)
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算(万元)
其中:放射卫生投资万元
实际总投资(万元)
其中:放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核批准文号
职业病危害类别
一般□严重□
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
职工总人数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
培训单位
职业禁忌证人数
实际培训人数
放射卫生管理措施
放射卫生管理制度和操作规程
有□无□
放射卫生档案和健康监护档案
有□无□
放射应急救援预案
有□无□
申报材料:
□ 1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告(1份)
2、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料(复印件) (1份)
3、委托申报的,应提供委托申报证明(1份)
申请单位法定代表人: (签字)
年月日
申请单位: (公章)
年月日
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