抗菌材料检测中心检测委托书(代检测协议)
协议编号(样品编号):L 检测报告编号:LH 记录编号:
客户信息(由客户填写,第一次送检客户请务必填写完全。若需英文报告,请用中英文填写。)
委托单位
联系人
单位地址
邮编
联系电话
传真
电邮
付款方/开票抬头
□同委托单位
开票类型
□普票□6%增值税专票;均需提交三证合一或税务登记证电子版、开票资料word版
样品信息(由客户填写,若需英文报告,请用中英文填写。)
样品名称
样品数量
出厂批号
规格型号
商标
样品来源
□送样□抽样
制造厂商
□同委托方
检测类别
□委托检测□定期监督□其他:
检测面
□单面已标记□双面
清洁消毒方式
□75%酒精□紫外照射□121℃湿热
□115℃湿热□其他:
检后样品处理
□委托方领回□主检方处置
服务类型
□标准服务□加急服务
检测要求(由客户填写)
检测项目
□抗菌性能:□大肠杆菌□金黄色葡萄球菌□肺炎克雷伯氏菌□铜绿假单胞菌□白色念珠菌□其他菌种:
□防霉性能
检测依据
及
条件参数
□同意检测中心推荐标准:
特殊说明
□是□否需报告结果评价;依据进行结果评价。
检测报告及份数
□中文份□英文份
报告发送
□自取□传真□E-mail □快递
报告寄送地址
□同委托单位地址
价格等(由检测中心填写)
检测费用
大写¥
大约完成时间
年月日
到样方式
□送样□快递□其他:
样品状态
声明:1)委托方对送检物品和相关信息资料的真实性及来源的合法性承担全部负责。
2)委托方对送检物品的任何已知或潜在危害等安全要求和缺陷有如实告知义务。
3)在样品到达本中心,委托方填好
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