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去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死1例
大面积脑梗死是指脑梗死发生后因严重脑水肿而出现明显占位效应的一种情况,死亡率和致残率较高,临床上根据梗死部位可分为大脑和小脑梗死。大面积脑梗死一旦形成,表现为病情进行性加重。内科治疗虽对部分患者有效,但对相当部分患者无效,需行去骨瓣减压术。这种手术已在临床运用较久,近年报道较多,本文就去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的1例患者治疗体会报告如下。
1临床资料
患者男,70岁,因"突发意识不清伴右侧肢体瘫痪30min"入院。入院查体:T36℃ P58次/min R24次/min BP127/99mmHg 神志模糊,双眼左侧同向凝视,两侧瞳孔等圆等大,,对光反射迟钝,项软,双肺呼吸音稍粗,心音有力,58次/min,律不齐,各瓣膜听诊区未及器质性杂音。腹平软,肠鸣音弱,左侧肢体肌张力增高,右上肢肌力I级,右下肢肌力II级,巴彬氏征阳性[1]。急诊CT检查示:①考虑左侧颞、顶、枕叶大面积脑梗死;②右侧颞、顶叶陈旧性脑梗死。入院诊断:①左侧颞顶枕叶大面积脑梗死;②右侧颞顶叶陈旧性脑梗死;③高血压性心脏病:??心律失常(房颤房扑心律);??心动过缓;??III°房室传导阻滞;④肺部感染。入ICU住院,予心电监测、低流量给氧;强力脱水降颅压,抗感染;维持水、电解质及酸碱平衡;入院第4d患者意识障碍加重,右侧肢体瘫痪,脑疝形成,急诊在气管插管静脉复合麻醉下行左侧去骨瓣减压术:取左侧额颞顶部弧形头皮切口,游离骨瓣开颅,扩大骨窗,前至额骨角突,后至乳突气房、向下咬平颅底,上方咬除部分额骨及顶骨,确切止血,悬吊硬膜并放射状剪开,仔细剥离开蛛网膜,将有颞浅动脉主干的颞肌贴附在脑表面,将硬膜与颞肌减张缝合,分层缝合头皮。术后予以抗炎、护脑、催醒、扩血管等对症支持治疗,积极行康复理疗[2]。住院32d,治愈出院。回访1年,患者神志清楚,失语,可扶拐行走。
2讨论
大面积脑梗死是急性脑梗死的重症,主要由主干动脉闭塞造成的大面积脑梗死。多见于基底动脉闭塞,其次为大脑前动脉闭塞。两者均可影响意识及生命体征,很难救治,死亡率高。由于梗死后供血区域血流灌注障碍引起广泛脑组织缺血缺氧,神经细胞水肿、变性、坏死,并能转变为不可逆脑坏死,以致造成严重脑水肿,颅内压增高,进一步降低脑灌注压,加重脑水肿。大多数患者在24~48h内发展至严重程度,近期死亡率较高。本例大面积脑梗死行去骨瓣减压术可缓解颅内压,增加脑灌注压,提高CBF,改善脑缺血、缺氧,阻断颅内压增高的恶性循环[3]。将有颞浅动脉主干的颞肌贴附在脑表面,将硬膜和颞肌减张缝合,使颞肌、硬脑膜与脑皮质发生黏连,颅内外血管间接吻合,有效的增加了脑皮质的侧支循环,改善缺血区脑组织的血液供应,使预后明显改善。这是手术治疗大面积脑梗死的根据。
手术适应证和时机:常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法,对一部分大面积脑梗死的患者,虽经积极内科治疗,仍因颅高压而病情进行性加重,若不进行减压手术,患者有可能死亡,因此许多学者将此时进行的减压
性手术称为"救命"性手术,是常规内科治疗的必要补充。这种治疗有4种目的:①保存生命;②阻止梗死灶扩大;③防止出现其他系统并发症;④有利于康复。下列手术适应证已为大家采纳:①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;②CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧