药品规范确认申请.doc

附件一:
受理编号:
药品使用质量管理规范确认申请书
申请单位:日照经济开发区水产集团卫生室(公章)
填报日期: 二〇一〇年九月五日
受理部门:
受理日期: 年月日
日照市食品药品监督管理局印制
填报说明
⒈确认申请书应使用原件,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
⒉报送确认申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写的专业技术职称情况,应附专业技术职称证书的复印件。
⒊确认申请书以外的其他申请资料,应使用A4
型纸张打印,标明目录及页码并装订成册。
,除特别要求外,均一式两
份,市局和区县局各执一份。
单位名称
日照经济开发区水产集团卫生室
医疗机构执业许可证编号
类别
营利性
地址
北京路中段
邮编
职工人数
2人
上年用药量(万元)
15
法定代表人
牟磊
职务
执业药师
或技术职称
医师
药事部门
负责人
卜海燕
职务
执业药师
或技术职称
护师
质量负责人
牟磊
职务
执业药师
或技术职称
医师
联系人
牟磊
电话
传真
单位基本情况

日照经济开发区水产集团卫生室,位于北京路中段,现有医师、护师各一名。该卫生室在开发区卫生局的指导下,按照卫生室建设要求设配药室、治疗室、药房、病房,并设有床位、被褥、电视、空调等全新设施,为病人提供了优雅、舒适的就医环境,以整洁的卫生和热情细致的服务,受到患者广泛好评。
县
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
审
查
栏
12个月内有无使用假劣药品问题
受
理
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
审
查
意
见



经办人:
审批: 年月日(公章)
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
审
查
意
见
受
理
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
审
查
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
现
场
检
查
情
况
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年月日
至: 年月日
组长:
组员:
符合标准□
限期整改□
不符合标准□
市或县级局
审
核
意
见
负责人: 年月日(公章)
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年月日
至: 年月日
市级药品监督管理部门审批意见
审查意见

经办人: 年月日
审核意见

经办人: 年月日
审批意见


审批人: 年月日(公章)
附件二:
药房、药库设施设备情况表
填报单位:日照经济开发区水产集团卫生室填报日期:2010年9月5日
品名
安装位置
规格型号
数量
备注
药柜
药房
260cm×50cm
2
调剂台
药房
560cm×50cm
1
空调
药房
KFR-32GW/UB1
1
电冰箱
药房
BCD—133EN
1
附件三:
日照市食品药品监督管理局
申请药品使用质量管理规范确认受理通知书

编号:日200X000号
:
根据《山东省药品使用条例》、《山东省药品使用质量管理规范》、《关于开展药品使用质量规范化管理工作的意见》和《日照市药品使用质量管理规范确认工作注意事项》规定,你(单位)提交的药品使用质量管理规范确认申报材料齐全、符合规定形式,同意受理。
××市(县、区)食品药品监督管理局
年月日
附件四:
日照市食品药品监督管理局
申请药品使用质量管理规范确认补正材料通知书
编号:日200X000号
:
根据《山东省药品使用条例》、《山东省药品使用质量管理规范》、《关于开展药品使用质量规范化管理工作的意见》和《日照市药品使用质量管理规范确认工作注意事项》规定,你(单位)提交的药品使用质量管理规范确认申报材料不齐全或不符合法定形式,须在
年月日前补充以下资料,或对以下问题进行说明,过期视为自动放弃申请。
1、
2、
3、
┉┉┉
××市(县、区)食品药品监督管理局
年月日
附件五:
日照市食品药品监督管理局
申请药品使用质量管理规范确认不予受理通知书

编号:日200X000号
:
根据《山东省药品使用条例》、《山东省药品使用质量管理规范》、《关于开展药品使用质量规范化管理工作的意见》和《日照市药品使用质量管理规范确认工作注意事项》规定,你(单位)提交的药品使用质量管理规范确认申报材料,XXX、XXX等不符合《日照市药品使用质量管理规范确认工作注意事项》的要求,不予受理你单位申请。
特此通知。
××市(县、区)食品药品监