车险理赔稽核实务.ppt

车险理赔稽核实务车险业务管理部
二、稽核样本的选取
三、稽核工作要求
一、稽核工作原则
目录
四、稽核工作流程及要求
五、车险理赔稽核项目
一、稽核工作原则
合法性:依据国家法律、法规,对保险经营过程中的限制性、约束性要求,检查评判是否存在不合法之情况。
任何法律所禁止的行为,都应被视作车险业务经营过程中所禁止,不得违之。---【刑法】第一百九十八条。
合规性:依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求,检查评判是否存在不合规之情况,是车险经营的强制约束性要求,尤其是涉及“监管红线”,任何单位和个人不得踏越。
中国保监会在去年年初,以保监发〔2012〕15号文件发布了《机动车辆保险理赔管理指引》,用了五章107条对机动车辆保险理赔管理比较全面的规范。这个《指引》可以作为车险理赔管理的纲领性文件,也是监管机关管理的依据,因此,要熟悉并认真遵守。
一、稽核工作原则
规范性:依据公司对车险运营、操作规程,管理制度要求,检查评判是否达到标准化、规范化的运作。
近期公司下发了新版《车险规程》,其中第二册为《理赔制度》重在合规约束;第四册为《理赔实务》重在规范约束。因此,熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。
真实性:依据监管要求和公司管理制度,检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况,努力纠偏,积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。
任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生不利影响,特别是虚假赔案,业界公认的骗赔案件占正常赔付金额的20%左右。
二、稽核样本选取
特定机构——高赔付率机构、问题较多的机构。
高赔付率机构:与同业相比,在细分市场中,明显异常的机构;
问题较多的机构:业务指标异常、操作不规范的机构;
特定人员——对内营私舞弊人员、对外高风险人群。
对内营私舞弊人员:以内部或外部有举报,业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索,确定被查机构;
对外高风险人群:非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等;
特定案件——高风险案件、特定险种。
高风险案件:夜间出险、偏僻地点(特别是老旧车辆火灾)、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等;
特定险种:特约险种、虚假人伤案件、划痕险等;
特定关联关系——修理厂、出险时报案人、肇事驾驶人。
修理厂:代理客户报案、索赔;
出险时报案人:与被保险人无关人员(利用保险车辆二次肇事);
肇事车驾驶员:多次驾驶不同标的车肇事者。
三、稽核工作的基本要求
1、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查;
2、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则,不夸大问题,不回避矛盾;
3、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外保密,减少受到不必要的干扰或影响,避免遭受到打击报复;
4、稽核工作应根据稽核计划和任务,应坚持普查与重点检查相结合,科学规划,确保稽核效果;
5、稽核人员应定期将稽核结果及整改情况向有关领导及部门报告。
四、稽核工作流程及要求
省公司工作安排
制定稽核工作计划及方案
中支工作需要
准备稽核工作
设计稽核方案
抽取稽核样本
准备稽核材料
开展稽核工作
组织稽核会审
会审反馈结果
确定稽核方式
稽核样本检查
缮制稽核报告
审核反馈报告
监督整改
责任追究
定期复查
记录重大违规
问题
1、工作流程及内容
确定稽核工作重点
组织分工、明确责任
1)制定稽核工作计划及方案
可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排,也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查;
2)稽核数据提取
稽核数据提取时应根据稽核项目及内容,提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息,以提高稽核效率。在提取数据前,要对所需数据进行必要的评估,排除不必要的数据,补充有益数据;
同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等;
3)稽核检查
开展稽核检查,应本着客观地、实事求是的态度,对问题要查准、查实,如实记录查出的问题,杜绝主观臆断、代有偏见,更不能以偏盖全,在未经核实前,不可妄断、不要轻易下结论,结论必须要有充分的依据支持;
2、工作要求
四、稽核工作流程及要求
4)稽核样本抽查
稽核样本抽查量应在确保稽核质量的前提下,确定稽核数量,为保证稽核检查的覆盖全面性,评价的公正性,稽核检查数量一般不少于提取样本量的10%;
5)稽核会审
对稽核检查出的问题,经过归纳、整理,组织稽核检查的有关人员进行会审,通过讨论、分析,认真研判,以保证对被查出的问题判断、评价,准确合理,对公司、被稽核单位和相关当事人负责