门诊病历书写规范
门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管
病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写
病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。
医师签字要签全名。
出诊病历书写要求:
认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;
有就诊日期;
有患者主诉、病史、查体;
有检查、初步诊断、处置;
有医师签名。
复诊病历书写要求:
有就诊日期:
有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果:
有病情变化的查体;有出诊阳性体征的复查;
有处置、复诊时间;
有医师签名。
有药物过敏史者,应在门诊病历首页著名过敏药物名称。
有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签署相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。
病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。
开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。
诊断书写要规范,待查病历要有印象诊断,不能确诊的病历要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。
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