肺血栓栓塞症的诊断及治疗.doc

肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所邝土光名词与定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pumonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别流行病学情况发病率美国:DVT1‰,‰,年发病60万人法国:年发病数>10万英国::242例住院肺血管疾病调查,肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67%假阳性率63%正确诊断率9%阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例(%)国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告,%(7例)%(8例)。据国外资料,误诊中60年代主要为漏诊,80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25%-30%;经治疗死亡率可降至2%-8%。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素:---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素原发性:遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别:随年龄增加而上升,女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张:30%DVT发生症状性PE,包括无症状性则达50~60%,PE的82%存在DVT心肺疾病,特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素创伤:15%创伤并发肺栓塞。肿瘤:尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病:胶原病(白塞病、SLE)、血液病(真性红细胞增多症)、代谢病(糖尿病)应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征,猝死神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射:导致急性右心衰竭肺—体循环反射:引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射:心肌缺血坏死肺—肾动脉反射:肾血流减少,甚至急性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响体液因素栓子在血管内移动时,引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制,可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡:栓塞区为死腔样通气,非栓塞区血流增加、增快,弥散量下降。通气受限:反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少,发生肺萎陷,肺顺应性下降,又促使肺泡上皮通透性增加,引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除临床表现临