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社会医疗保险纵向平衡费率及其计算方法
    一、引言
    疾病风险是老百姓的基本风险之一,因此医疗保障是社会保障体系的重要组成部分。中国从20世纪90年代开始实行社会医疗保障制度改革,经过多年的探索,目前逐渐形成了由职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)、新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)和医疗救助制度构成的社会医疗保障体系,其中由前3项制度构成的社会医疗保险体系是社会医疗保障体系的主体。
    根据制度设计的原理,始终保持基金的收支平衡,是社会医疗保险制度得以长期持续健康运行的核心问题之一。尽管近几年各地各项社会医疗保险基金状况良好,而且部分险种的基金出现了较多的结余,但学界还是不乏忧虑者,认为现行社会医疗保险制度存在不完善之处,基金潜伏着危机。因此,他们一直关注着社会医疗保险的基金风险及由此引出的制度运行的可持续性问题,尤其是对于已经运行了10年的职工医保制度。2009年末,参加职工医保的人数已超过2亿。由于参保人数的增加和管理制度与方法的改进,在基金收入和基金支出增长均较快的同时,职工医保基金累积余额较多。如何看待这一现象,学界和业界有各种不同的解释。有人认为,职工医保基金结余不宜过多(段家喜,2009);有人认为,结余率偏高有违基金筹集原则(金永红,2007);还有人提出要通过提高职工医保待遇来尽快把结余的基金用出去。而另一种观点则认为,对于基金结余要冷静对待,需要深入分析其原因(杨一心、刘晓婷,2009),不可盲目乐观。何文炯等(2009)揭示了职工医保的“系统老龄化”现象,指出这种趋势将给职工医保基金形成巨大压力,从而影响该项制度的持续健康运行。
    事实上,“系统老龄化”是社会医疗保险各个项目普遍存在的现象。所谓社会医疗保险“系统老龄化”,是指在社会医疗保险制度覆盖范围内的参保人群中,其年龄结构老化的趋势。社会医疗保险制度一旦确定,并实现了全覆盖(即其目标人群全部进入这个保障体系),其参保人群结构就会随着全社会人口老龄化而越来越老化,这就是我们所关注的社会医疗保险“系统老龄化”。之所以要关注这一现象,是因为随着年龄的增长,个体的医疗费用会随之增加,老年人群的医疗消费支出高于其他群体,于是,社会医疗保险参保人群中的人均医疗保险基金支出水平随着年龄的增长而提高。由于社会医疗保险基金一般采用现收现付制的筹资模式,参保人群的年龄结构对于社会医疗保险基金的支付能力有重要影响,尤其是在职工医保中,“退休人员不缴费”的政策使其“系统老龄化”问题更值得重视。“新农合”和“城居医保”也是如此。由于城镇就业人员大多数参加了职工医保,因此“城居医保”的参保人员主要是老年人和少年儿童,而“新农合”的参保者中既有老年人和少年儿童,又有中青年人,因此,“新农合”与“城居医保”参保人群的结构不同,两者的基金状况也不同。从多数地区的情况看,“新农合”的基金状况比“城居医保”的基金状况更好一些。
    在“系统老龄化”的背景下,要实现社会医疗保险基金的平衡,只有通过调整待遇(支出水平)或者调整筹资水平来实现。由于社会保险待遇具有刚性,因此,社会医疗保险待遇几乎不可能下调。另一方面,参保人员和其所在用人单位的缴费费率虽然可以适当调整,但有承受能力之限。所以,改进筹资机制成为一种重要选择。为了改进筹