病历书写规范和管理制度.pptx

病历书写规范和管理制度
2018-9-12
总则
⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,促进医学科的发展,保护医患双方的合法权益,保障医疗安全,根据我国有关法律法规,制定本制度。
⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待,认真书写。
⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。
⑷病历一律采用写实方法书写,并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。
病历书写基本要求
⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。
⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要,如手术示意图、眼底血管等,可用红、蓝铅笔描记。
⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改,并注明修改日期和签署全名。
⑷病历内容应确切完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹清楚,标点符号正确。严禁弄虚作假,严禁涂改、剪贴。
病历书写基本要求
⑸每格病历无缺空,续页无空行,住院号、姓名、编页序号填写完整。
⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准;中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写;不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式,避免错别字。
⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不能使用方言、土语和使人不易理解的词语,患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。
⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定,采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。
⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日,急诊患者和危重患者的记录,应注明时刻(X时X分)。记录结束后,书写人应签全名,且签名清楚易认;实习医生签名处有带教医生审阅签名。
病历书写基本要求
⑽因抢救急危患者,未能及时书写病历时,有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
⑾同一事件时间记录应必须做到一致性(如:死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致)。
急诊病历书写要求
⑴急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。
⑵如属无名氏,且神志不清者,病历记录必须注明事由,同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。
⑶请他科会诊时,应记录请他科会诊时间,会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
⑷病历记录包括:
①急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使用方法。
②向家属交待病情及家属的意见。
③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
急诊病历书写要求
⑸抢救无效而死亡的患者,应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
⑹急诊患者离院时,应记录离院时患者的情况,包括:生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
⑺需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情况和时间。
⑻留观患者的病程记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写。
⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。
住院病历书写要求

⑴新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
⑵对入院不足24小时的患者,可只书写24小时出入院记录,内容包括:主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。
⑶入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时死亡记录,内容包括:主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
⑷急症和危重患者入院后,值班医师要求及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成病历。
住院病历书写要求
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
⑥住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写,由上级医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑦医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。
⑧患者转科时,由转出病房医师及时书写转科记录,接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时,应及时完成接收记录。
⑨U者,U医师及病房主管医师记录抢救情况。
住院病历书写要求
⑵病程记录书写要求
①病情稳定的患者,病程记录每2-3天记录一次,慢性病人一周记录2次;凡下了病危通知的患者,每日均应有记录,危重患者病情变化时应随时记录;住院1个月以上,病情较稳定的患者可每5天记录一次。
②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次