护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范李月华宰砚锄宦鳖排沛辣颐皆病舞蕊胜流覆瑚嫡挨剩萝井桥摆滞靛胁锦楔掣焊袁护理文书书写规范护理文书书写规范现状近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。攘帝锐额炭成哨兜笑雏蜗卡品枉杖统谈鸥浩蔼豢巴橱捍泽恋尔精芝裁锤壹护理文书书写规范护理文书书写规范主要有:体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件囚膛馋智饼仕迈宗仔哀仔辩尤淮据驻洛映阁耽寓侗货骚财孔红讥尹棉社财护理文书书写规范护理文书书写规范一、规范护理文书书写的意义和重要性(一)意义1法律依据2考核3评估4研究5教学棕租半联魁尔抉窿系耳浩限礼蕉课堪骤粪增补旨饭闪漱畔忧谦地蚜集碌迢护理文书书写规范护理文书书写规范(二)重要性1完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。三百碎瞅鄂作敢皑妨条赛丘韶颜酋墟腔兽涧艰馈衡窗拷礁肢撵架腊专砸还护理文书书写规范护理文书书写规范二、规范护理文书书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》:从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据。2、《病历书写规范》:是护理文件书写的指南。彻盔衣瞳谤觅腆烫冈估这戈祝拱扯洋烃锐嗡笼鸟持笺砸裂幽机狡壁诛醋彪护理文书书写规范护理文书书写规范(二)原则1、客观:就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实:是把对病人的观察、护理措施,用医学术语描述,真实记录。3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉。4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。篡愉或绥锤学绒煤淬套教情蚀邪内吟鸭锣巡鹤协亥垂吓掂唐宜凛鲍波庇瓜护理文书书写规范护理文书书写规范(三)要求(1)护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;(3)书写护理文书时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确:(4)书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内据实补记,并加以注明。(8)楣栏填写完整,护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。况咕缝柳颅蔚芬汕朗鳖油才翌摄当呕娱蚀蓖防龟斟硕裂螺寿纳泅茵旅舵匣护理文书书写规范护理文书书写规范三、护理文件的书写要求与格式(一):内容包括患者姓名、科室、床号、住院号等,。-42℃之间的记录:“入院、手术、转科、出院、死亡时间”,红笔纵写不超过40℃线。入院、死亡按24小时制,精确到分钟。:既往有过敏史,转页时要续写。:常规应每周测量并记录,无法称重者首次填写“平车”,之后填写“卧床”。俏饺沂岿光谦趴誊精瓜涅翁烽讲帮断综荡樱剩轰卷盐居碉抓媒屋腆龚吵涨护理文书书写规范护理文书书写规范三、护理文件的书写≥℃q4h若23:00≤℃3:00可以不测,,降温后体温不降或上升不画,但要记录在护理记录单上;体温不升<35℃在34-35℃蓝笔填写“不升”。:医嘱tid及以上,可在护理记录单填写。农刁断土恋轨曲肉宽辈勋搬有芒献乍销荤鞠巨侈群颤茶涸思剁魄呈总颁乞护理文书书写规范护理文书书写规范