朱夫:理性医保量入为出
江苏省镇江市有近20年的医疗保障制度改革经历,也通过多年的探索和创新,逐步实现了城乡一体、多层次覆盖全民的医疗保障体系。2001年至今,镇江医保实行的是以“人头”指标为核心的“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的付费制度。
如今,几乎所有就诊人群都有医保,医院不主动适应医保将难以生存发展。以镇江市第一人民医院(下称“镇江一院”)为例,,占总服务人次的60%,,其中医保收入占53%。
为适应医保的需求,医院成立了医保管理领导小组及医保办,考核办法由最初的经济增长性指标考核,向较单一的控制性经济指标过渡,再到以患者满意度、服务质量等为主要考核指标的综合目标考核。
同时,对医保处方值、人均费用、药品比例等医保指标进行考核,将医保指标、行为指标直接与绩效分配挂钩,实行医院成本核算、会计核算和绩效核算的并轨管理。
镇江一院建立预算管理制度,采用科学的“零基预算法”;建立总会计师制度,严格控制变动成本,实行实时、定额管理和更为严格的奖惩措施;实施后勤社会化;实行审批管理,对贵重药品及高档检查,实行逐级审批和知情同意制度;实行抗生素分级管理,强化对其使用情况的监督检查和控制;对各种人工器官、药品的使用,坚持先国产或中外合资产品,后进口产品的原则;推行大型检查报告单共享及部分生化检验结果互认制度;对医保患者使用自费、目录外的药品、材料,实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。
然而,随着医疗费用的增加以及医保优惠政策的不断释放,患者对医疗技术水平、药品疗效、收费价格、服务质量的要求越来越高。作为医疗服务提供方,医院面临的压力与挑战主要体现在,把资金筹集少与医疗待遇高的矛盾转嫁到医院,导致医患关系紧张;医保费用控制与结算方式不尽合理,导致医院的合理收入减少;医院医疗服务改进的过程
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