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安全事故案例分析word文档.doc


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北京农药—厂火灾    一、事故概况及经过    1971年2月lo日20时45分,北京农药一厂除草醚合成工段因反应失控致合成釜喷料着火,死亡3人,重伤1人,轻伤1人,经济损失15000元。    是日20时45分,该厂除草醚生产车间合成及水拂岗位上的4名工人在北反应釜进行出料、备料和水洗作业时,南反应釜的温度失控发生冲料。物料冲破釜上盖的填料,整个厂房燃起失火。正在楼上操作的3人见状,迅速冲向控制室以切断电源,但为时已晚,大火扑灭了室内的照明,致3人在黑暗中死亡。另1名负责放料的工人在黑暗中从楼梯上摔下,将右小腿摔成开放性骨折。另1名参加抢救的人员受轻伤。    二、事故原因分析。    ,除草醚的工艺尚不完善,具有较大的危险性,全国9个同类生产广,均发生过程度不等的类似事故。    ,也未采取远距离控制。    ,有人离岗去抄歌片等,致顶岗作业人员不足。    ,忽视了南反应釜的作业,违反了本厂除草醚操作规程的规定,致南反应釜升温过高,反应失控,造成冲料。    三、防止同类事故的措施    ,降低生产过程中的危险性。    。    ,杜绝违章违纪现象的发生。北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故

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