护理方法文书书写规范---.ppt

护理文书书写规范
叙永县人民医院外一科
——陈苑
2014-08-22
近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。
现状
要求归入病历的护理文件
体温单
医嘱单
护理病历首页(评估单)、患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单
手术护理记录单、手术病人交接记录单
转科病人交接记录单
风险评估单
产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单
护理文件书写原则
客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!!
准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉
及时护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保证记录的实效性。
完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。
护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。
护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。
实录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。
医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用
原则上,应考虑医护记录的一致性
医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多
护士参考医生,因医生的专业描述更准确
二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平