见证取样送检委托书湘质监统编
建设单位:湘潭市房产管理局施2002—31 工程名称:湘潭德馨小区3#楼工程 2012 年 12月14日
产品(含混凝土、砂浆试块及焊接件等)名称:砂浆
试验项目:配比
规格型号
混合砂浆
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出场日期
生产厂名
供应商号
样品编号
代表部位(层次、轴线)
±
样品重量
实样品单件数
一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湘潭市新景建筑工程有限公司电话:
检测单位: 电话:
取样说明:
中砂
自来水
监理(建设)项目部(章)
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章。
见证取样送检委托书湘质监统编
建设单位:湘潭市房产管理局施2002—31 工程名称:湘潭德馨小区2#楼工程 2012 年 12月14日
产品(含混凝土、砂浆试块及焊接件等)名称:砂浆
试验项目:配比
规格型号
混合砂浆
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出场日期
生产厂名
供应商号
样品编号
代表部位(层次、轴线)
±
样品重量
实样品单件数
一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:湘潭市新景建筑工程有限公司电话:
检测单位: 电话:
取样说明:
中砂
自来水
监理(建设)项目部(章)
年月日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名处应加盖见证人单位章。
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