流行性乙型脑炎病例个案调查表.doc

流行性乙型脑炎病例个案调查表

病例编码□□□□□□□□□□□
一般情况
传染病报告卡卡片编号*:
身份证号*:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
报告日期*:20 年月日□□□□/□□/□□
调查日期*:20 年月日□□□□/□□/□□
患者姓名**: (患儿家长姓名: )
性别**: ①男②女□
出生日期**: 年月日□□□□/□□/□□
(如出生日期不详,实足年龄**: 年龄单位: 岁月天) □□□
病人属于**:
(1)本县区(2)本市其他县区(3)本省其它地市(4)外省(5)港澳台(6)外籍□
**: □
幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(大中小学) (4)教师(5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民
(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(18)不详
居住情况: ⑴散居⑵集体(托幼、学校、工地) ⑶流动人口⑷其他⑸不祥□
**: 口
①本县区户口②本省其他县区户口③外省户口
若是非本县区户口,本县居住时间*: □
①<25天②≥25天,<3个月②3~11个月③≥1年
,及其外出范围*: □
①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明) ④本省+外省⑤无外出史
联系人**: 联系电话: 工作单位:
家庭现住址(详填)**: 省地(市) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) (门牌号)
二. 发病情况
**:20 年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间) □□□□/□□/□□
就诊日期*:20 年月日□□□□/□□/□□
发病地点:_______________________
病例报告单位:
病例报告单位级别:①村级②乡(镇)级③县(区)级④市(地)级⑤省级⑥其它□
住院日期*:20 年月日□□□□/□□/□□
*:①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它□
临床诊断日期**:20 年月日□□□□/□□/□□
临床分型*: ①轻型②中型③重型④极重型□
出院日期**:20 年月日□□□□/□□/□□
死亡日期** 20 年月日□□□□/□□/□□
*:①临床诊断病例②实验室诊断病例③排除病例④未定⑤其它□


*: ①是②否⑨不详□
发热*: ①有②无⑨不详□
如有发热*: ①<39℃②39℃~40℃③>40℃□
* ①剧烈②轻微③无④年龄小,难以判断⑨不详□
* ①有②无③年龄小,难以判断⑨不详□
* ①有②无③年龄小,难以判断⑨不详□
①有②无⑨不详□
①有②无③年龄小,难以判断⑨不详□
* ①有②无⑨不详□
, 喷射性呕吐* ①有②无